FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2020
Homem de 56 anos, com antecedente de cardiopatia isquêmica, em uso de ácido acetilsalicílico, sinvastatina, carvedilol, furosemida, enalapril e espironolactona, com queixa de piora da dispneia ao repouso e ortopneia. Ao exame físico encontra-se em mau estado geral, FC: 92bpm, PA: 210 x 130 mmHg, ritmo cardíaco regular com sopro sistólico mitral 2+/6+, perfusão periférica adequada, frequência respiratória de 38 incursões por minuto, ausculta pulmonar com murmúrios presentes bilateralmente com estertores finos até ápices de ambos hemitóraces, edema de membros inferiores bilateral e simétrico. Saturação de oxigênio de 85%. Qual a conduta imediata?
IC descompensada + EAP + HAS grave → VNI, furosemida IV, vasodilatador IV (nitroprussiato).
O paciente apresenta insuficiência cardíaca descompensada com edema agudo de pulmão e crise hipertensiva. A conduta imediata visa reduzir a pré e pós-carga (furosemida, nitroprussiato) e melhorar a oxigenação (VNI), estabilizando o quadro hemodinâmico e respiratório.
A insuficiência cardíaca descompensada (ICD) é uma das principais causas de internação hospitalar, caracterizada por uma piora aguda dos sintomas de IC, frequentemente precipitada por fatores como isquemia, arritmias, infecções ou má adesão medicamentosa. O edema agudo de pulmão (EAP) é uma manifestação grave da ICD, exigindo intervenção imediata. O manejo rápido e eficaz é um desafio para residentes de clínica médica, cardiologia e emergência. A fisiopatologia do EAP na ICD envolve o aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, levando ao extravasamento de líquido para o interstício e alvéolos pulmonares. O diagnóstico é clínico, baseado na dispneia súbita, ortopneia, taquipneia, estertores pulmonares e, frequentemente, hipoxemia. A suspeita deve ser alta em pacientes com histórico de cardiopatia e piora aguda dos sintomas cardiorrespiratórios. A presença de hipertensão grave agrava o quadro e direciona a terapia. A conduta imediata visa estabilizar o paciente, melhorar a oxigenação e reduzir a sobrecarga cardíaca. Isso inclui oxigenoterapia (frequentemente com VNI), diuréticos de alça intravenosos (furosemida) para reduzir a pré-carga, e vasodilatadores intravenosos (como nitroprussiato de sódio) para reduzir a pré e pós-carga, especialmente em pacientes hipertensos. O prognóstico depende da rapidez e adequação do tratamento, sendo crucial a monitorização contínua e o ajuste terapêutico.
A VNI, especialmente com CPAP ou BiPAP, é crucial no edema agudo de pulmão, pois melhora a oxigenação, reduz o trabalho respiratório, diminui o retorno venoso e a pós-carga do ventrículo esquerdo, contribuindo para a resolução do quadro.
O nitroprussiato de sódio é um potente vasodilatador arterial e venoso, que reduz rapidamente a pré-carga e a pós-carga. Isso diminui a congestão pulmonar e a demanda cardíaca, sendo ideal para crises hipertensivas associadas a edema agudo de pulmão.
A furosemida intravenosa é um diurético de alça potente que promove rápida diurese, reduzindo o volume intravascular e a congestão pulmonar e sistêmica. É fundamental para aliviar os sintomas de sobrecarga volêmica na insuficiência cardíaca descompensada.
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