HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2020
Paciente feminina de 78 anos, hipertensa, dislipidêmica em acompanhamento no ambulatório de cardiologia devido a miocardiopatia dilatada isquêmica (IAM há 07 anos sem estratificação prévia). Ao longo dos últimos anos tem se mantido em classe funcional II.Faz uso regular de enalapril 10mg 2x; furosemida 40mg pela manhã; esprinolactona 25mg 1x; bisoprolol 10mg 1x; aspirina 100mg 1x; rosuvastatina 10mg 1xHá cerca de 48 horas após as festividades de final de ano começou a apresentar quadro de dispneia aos mínimos esforços associado a ganho de peso e edema de MMI.Chega a emergência pouco sonolenta, despertável ao chamado, obedecendo a comandos simples. Extremidades frias e perfusão capilar diminuída. Acianótica, anictérica, hipocorada (+/4+).Sinais vitais: FC: 85bpm PA: 88/50mmHg Sat: 88%Ausculta respiratória com murmúrio vesicular universalmente audível e estertor creptante no 1/3 inferior de ambos hemitóraxesAusculta cardíaca com ritmo cardíaco regular em 3T com 3ª bulha de VE e sopro sistólico 2+/6+ em foco mitral. Presença de turgência jugular patológicaAbdômen com fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito com refluxo hepato-jugular presenteMMII com edema 2+/4+ com cacifo até o joelho Com relação ao tratamento inicial deste paciente a marque a melhor alternativa
IC descompensada 'fria e úmida' (hipotensão + congestão) → Dobutamina + Furosemida IV + reduzir/suspender neuro-hormonais.
Em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada apresentando sinais de hipoperfusão (extremidades frias, hipotensão) e congestão, a prioridade é melhorar o débito cardíaco e reduzir a congestão. Inotrópicos como a dobutamina são essenciais para a hipoperfusão, enquanto diuréticos de alça intravenosos são cruciais para a congestão. Medicamentos que reduzem a pré-carga e pós-carga, como IECA e betabloqueadores, devem ser ajustados ou suspensos temporariamente para evitar piora da hipotensão.
A insuficiência cardíaca descompensada aguda (ICDA) é uma das principais causas de internação hospitalar, caracterizada por piora súbita dos sintomas de IC. A classificação hemodinâmica de Forrester ou Stevenson (quente/frio, seco/úmido) é fundamental para guiar o tratamento, sendo o paciente 'frio e úmido' o mais grave, indicando hipoperfusão e congestão, frequentemente associado a choque cardiogênico. O reconhecimento rápido desses estados é crucial para a sobrevida do paciente. A fisiopatologia da ICDA envolve uma complexa interação de fatores que levam à diminuição do débito cardíaco e/ou aumento das pressões de enchimento. No paciente 'frio e úmido', a falha da bomba cardíaca resulta em hipoperfusão sistêmica, enquanto o aumento das pressões leva à congestão pulmonar e sistêmica. O diagnóstico é clínico, baseado nos sinais e sintomas, e confirmado por exames complementares como BNP, ECG, radiografia de tórax e ecocardiograma. A suspeita deve ser alta em pacientes com histórico de IC que apresentam piora súbita da dispneia, edema e sinais de baixo débito. O tratamento visa estabilizar o paciente, melhorar a hemodinâmica e aliviar os sintomas. Para o paciente 'frio e úmido', inotrópicos como a dobutamina são a pedra angular para melhorar o débito cardíaco e a perfusão tecidual. Diuréticos de alça intravenosos são essenciais para o manejo da congestão. Medicamentos neuro-hormonais (betabloqueadores, IECA/BRA, antagonistas da aldosterona) devem ser cuidadosamente ajustados ou suspensos temporariamente, pois podem agravar a hipotensão e a disfunção renal. O prognóstico da ICDA é variável, mas a intervenção precoce e adequada é determinante para reduzir a morbimortalidade.
Sinais de hipoperfusão incluem extremidades frias, hipotensão, alteração do nível de consciência e oligúria. Sinais de congestão abrangem dispneia, estertores pulmonares, turgência jugular, edema periférico e hepatomegalia.
A conduta inicial envolve o uso de inotrópicos (ex: dobutamina) para melhorar o débito cardíaco e diuréticos de alça intravenosos (ex: furosemida) para reduzir a congestão. É crucial ajustar ou suspender temporariamente medicamentos que possam piorar a hipotensão, como betabloqueadores e IECA/BRA.
A espironolactona, um antagonista da aldosterona, pode contribuir para a hipotensão e, em quadros de descompensação aguda com hipoperfusão, aumenta o risco de disfunção renal e hipercalemia, sendo prudente sua suspensão temporária.
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