UFF/HUAP - Hospital Universitário Antônio Pedro - Niterói (RJ) — Prova 2020
Paciente masculino, 57 anos, procura Unidade Básica de Saúde com queixas de dispneia progressiva aos esforços e edema simétrico, indolor, depressível de membros inferiores (MMII) com piora vespertina. Refere histórico de hipertensão arterial e diabetes mellitus há 20 anos sem tratamento regular. Ao exame físico, apresenta-se com PA = 152x92mmHg; FC = 112bpm; FR = 24irpm; turgência jugular a 90º; ictus cordis no 6º espaço intercostal e desviado lateralmente da linha hemiclavicular esquerda; estertores pulmonares em ambas as bases; hepatomegalia dolorosa e edema de MMII. Diante da hipótese diagnóstica mais provável, a conduta baseada em evidências é iniciar:
IC descompensada com congestão → Furosemida + Carvedilol + Enalapril. Espironolactona pós-avaliação renal/eco.
O paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca descompensada com sobrecarga volêmica. O tratamento inicial deve focar na redução da congestão com diuréticos (furosemida) e na otimização da terapia de base com IECA (enalapril) e betabloqueador (carvedilol), com a espironolactona sendo adicionada após estabilização e avaliação da função renal e ecocardiograma.
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa resultante de uma disfunção estrutural ou funcional do enchimento ventricular ou ejeção de sangue. É uma das principais causas de morbidade e mortalidade globalmente, especialmente em pacientes com comorbidades como hipertensão arterial e diabetes mellitus. O paciente do caso apresenta um quadro clássico de IC descompensada, com sinais de congestão pulmonar e sistêmica, além de evidências de cardiomegalia (ictus desviado). O manejo da IC descompensada visa primeiramente aliviar os sintomas de congestão e estabilizar o paciente. Diuréticos de alça, como a furosemida, são a pedra angular para reduzir a sobrecarga volêmica. Uma vez estabilizado, o tratamento crônico da IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é baseado em medicamentos que comprovadamente melhoram o prognóstico. Estes incluem inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato) e antagonistas do receptor de mineralocorticoides (espironolactona ou eplerenona). A introdução e titulação desses medicamentos devem ser feitas com cautela. Betabloqueadores devem ser iniciados apenas após a estabilização do paciente e ausência de congestão significativa. A espironolactona, embora benéfica, requer monitoramento rigoroso da função renal e dos níveis de potássio. A avaliação ecocardiográfica é fundamental para confirmar o diagnóstico, determinar a fração de ejeção e guiar a terapia. O residente deve dominar a fisiopatologia, o diagnóstico e o manejo farmacológico da IC para otimizar o cuidado e melhorar a qualidade de vida e o prognóstico dos pacientes.
Os principais sinais e sintomas incluem dispneia progressiva (ortopneia, dispneia paroxística noturna), edema de membros inferiores, turgência jugular, estertores pulmonares, hepatomegalia e fadiga. O ictus cordis desviado sugere cardiomegalia.
A furosemida é um diurético de alça potente, essencial para reduzir a sobrecarga volêmica e aliviar os sintomas de congestão (dispneia, edema) em pacientes com IC descompensada, melhorando rapidamente o quadro clínico.
O carvedilol (betabloqueador) e o enalapril (IECA) são pilares do tratamento da IC com fração de ejeção reduzida, pois comprovadamente reduzem a mortalidade e morbidade. Eles atuam modulando o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático, prevenindo a remodelação cardíaca adversa.
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