Edema Agudo de Pulmão Isquêmico: Diagnóstico e Conduta

UFSCar - Hospital Universitário de São Carlos (SP) — Prova 2020

Enunciado

Paciente de 56 anos, sexo feminino, diabética, hipertensa, tabagista de longa data, procura Pronto Atendimento de Hospital Universitário queixando de que há 2 anos vem apresentando falta de ar para caminhar. Tem que descansar sempre um pouco pra poder voltar a caminhar. Está sentindo piora progressiva do quadro, porém há 1 dia passou a sentir falta de ar no repouso acompanhada de sudorese fria, mal estar e sensação de sufocamento. Ao EF: PA:120/80mmHg, FC=110bpm regular, FR=28ipm, saturação 89% em ar ambiente. Dados positivos do exame especial: Torax com murmúrio vesicular diminuído em bases, crepitações finas até terço médio de ambos os pulmões e coração com 2 bulhas rítmicas normofonéticas com sopro sistólico em foco mitral 2+/4+ irradiado para linha axilar média. Qual o diagnóstico mais provável e conduta mais apropriada a ser tomada pelo médico do Pronto Atendimento nesse primeiro momento?

Alternativas

1. A) Cardiopatia de provável etiologia isquêmica, com provável quadro atual de equivalente isquêmica e disfunção ventricular diastólica. Tratamento: Suplementação de oxigênio, medidas para congestão, AAS 300mg via oral, clopidogrel 300 mg, eletrocardiograma em até 10 minutos e anticoagulação plena apenas se eletrocardiograma alterado e dosagem de enzimas cardíacas, eletrólitos e função renal.
2. B) Cardiopatia de provável etiologia isquêmica, com provável quadro atual de equivalente isquêmico e disfunção ventricular sistólica. Tratamento: Suplementação de oxigênio, medidas para congestão, AAS 300 mg via oral, clopidogrel 300mg, eletrocardiograma em até 10 minutos e anticoagulação plena mesmo se eletrocardiograma normal e dosagem de enzimas cardíacas, eletrólitos e função renal.
3. C) Insuficiência cardíaca classe IV sem etiologia definida. Tratamento: medidas para insuficiência cardíaca: suplementação de oxigênio, medidas para congestão com diurético e inibidor de enzima conversora de angiotensina se função renal normal.
4. D) Insuficiência respiratória por provável doença pulmonary obstrutiva crônica. Tratamento: suplementação de oxigênio para mater saturação em torno de 90%, Beta 2 agonista, corticoterapia se necessário e gasometria arterial.
5. E) Insuficiência cardíaca classe IV por provável evolução natural da doença e uso incorreto das medicações. Tratamento: medidas para insuficiência cardíaca: suplementação de oxigênio, medidas para congestão com diurético e nitroglicerina endovenosa e digital endovenoso.

Pérola Clínica

Dispneia súbita + fatores de risco CV + crepitações + sopro mitral + sinais de baixo débito → Edema Agudo de Pulmão por Cardiopatia Isquêmica.

Resumo-Chave

A paciente apresenta múltiplos fatores de risco cardiovascular, dispneia súbita de repouso com sinais de congestão pulmonar (crepitações) e sopro mitral, sugerindo insuficiência cardíaca descompensada por provável etiologia isquêmica (equivalente isquêmico). A conduta inicial deve ser agressiva para estabilizar o quadro.

Contexto Educacional

A paciente apresenta um quadro de insuficiência cardíaca descompensada, provavelmente um edema agudo de pulmão, em um contexto de múltiplos fatores de risco cardiovascular (diabetes, hipertensão, tabagismo). A piora súbita da dispneia, sudorese fria e sinais de congestão pulmonar são alarmantes. O sopro sistólico em foco mitral irradiado para a axila média sugere insuficiência mitral, que pode ser crônica ou aguda, e a etiologia isquêmica é altamente provável, caracterizando um equivalente isquêmico. A disfunção ventricular sistólica é comum nesses casos, levando à congestão. A conduta emergencial visa estabilizar o paciente e tratar a causa subjacente. Inclui oxigenoterapia, medidas para reduzir a congestão (diuréticos, nitratos), antiagregação plaquetária dupla (AAS e clopidogrel) devido à alta suspeita de evento isquêmico agudo, e ECG imediato. A anticoagulação plena deve ser considerada, especialmente se houver suspeita de trombose ou fibrilação atrial associada.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de um equivalente isquêmico em mulheres ou idosos?

Equivalentes isquêmicos podem se manifestar como dispneia súbita, fadiga inexplicável, náuseas, dor epigástrica ou sudorese fria, sem a dor torácica clássica, especialmente em mulheres, idosos e diabéticos.

Qual a conduta inicial para um paciente com suspeita de edema agudo de pulmão de origem isquêmica?

A conduta inicial inclui oxigenoterapia, medidas para reduzir a pré e pós-carga (diuréticos, nitratos), antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel), e realização imediata de ECG para avaliar IAM.

Como diferenciar disfunção ventricular sistólica de diastólica no pronto atendimento?

Embora a diferenciação definitiva exija ecocardiograma, a disfunção sistólica é mais comum em cardiopatia isquêmica e se manifesta com sinais de baixo débito e congestão. A disfunção diastólica pode ter fração de ejeção preservada, mas com sinais de congestão.

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