USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Mulher de 67 anos de idade está em acompanhamento ambulatorial por hipertensão (diagnosticada há 20 anos) e insuficiência cardíaca (diagnosticada há 5 anos). Faz dieta hipossódica e está em uso regular de captopril 150 mg/dia e carvedilol 25 mg/dia (ou seja, ambos em dose máxima) há mais de dois anos. Na última consulta realizada há três meses, estava assintomática. O exame clínico era normal (com PA controlada), e havia trazido resultado de ecocardiograma no qual se evidenciavam: fração de ejeção de 37%; aumento moderado de ventrículo e átrio esquerdos; ausência de valvopatias; ausência de alterações segmentares da motricidade ventricular. Procura o Pronto-Socorro com queixa de piora da dispneia há 10 dias, atualmente ocorrendo aos médios esforços. Nega chiado, tosse ou dor torácica. Ao ser ativamente questionada, refere palpitação eventual nos últimos 15 dias, com último episódio há três dias. No exame clínico apresenta-se com P=118 bpm, arrítmico, PA=126x72 mmHg, FR=18 ipm, T=36,5ºC. Ausculta cardíaca com bulhas arrítmicas em dois tempos sem sopros. Semiologia pulmonar com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com estertores finos na metade inferior de ambos os hemitóraxes. Membros inferiores com edema depressível 2+/4+ bilateralmente. O restante do exame clínico é normal. São realizados os exames complementares a seguir. Ecocardiograma transesofágico com presença de trombo em parede atrial esquerda.Diante do quadro atual dessa paciente, indique com um X na tabela a conduta referente à prescrição de captopril e carvedilol
IC Descompensada (Perfil B) → Manter IECA + ↓ ou Suspender Betabloqueador se instabilidade/choque.
Na descompensação aguda da IC (Perfil B: quente e úmido), deve-se priorizar a compensação volêmica; o betabloqueador pode ser mantido em dose menor ou suspenso se houver sinais de baixo débito.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) exige um equilíbrio delicado durante episódios de descompensação. O paciente em questão apresenta sinais de congestão sistêmica e pulmonar (edema, estertores), caracterizando o Perfil B. A fibrilação atrial aguda/paroxística é o provável fator descompensante. O manejo envolve diuréticos de alça intravenosos e a manutenção cautelosa das medicações de base. O ajuste do betabloqueador é crítico: não se inicia betabloqueador em paciente descompensado, mas se o paciente já o utiliza, tenta-se manter a dose ou reduzi-la para evitar a perda do benefício cronotrópico e inotrópico negativo excessivo durante a fase aguda.
A conduta em relação ao betabloqueador (como o Carvedilol) depende da gravidade da descompensação. Em pacientes com perfil B (quente e úmido), a recomendação geral é manter o betabloqueador, mas considerar a redução da dose pela metade se houver piora significativa dos sintomas. A suspensão total é reservada para casos de choque cardiogênico, bradicardia grave ou baixo débito acentuado (perfil C ou L), pois a retirada abrupta pode causar rebote adrenérgico.
O IECA (como o Captopril) deve ser mantido na dose habitual, a menos que o paciente apresente hipotensão sintomática, choque ou uma piora aguda e significativa da função renal. Eles são fundamentais para reduzir a pós-carga e auxiliar na estabilização hemodinâmica a longo prazo. No cenário de pronto-socorro, o foco inicial é a diurese para tratar a congestão, mantendo a terapia de modificação de doença sempre que possível.
A presença de trombo atrial, associada à arritmia clínica (provável Fibrilação Atrial), indica alto risco embólico. A paciente necessita de anticoagulação plena imediata (ex: Heparina seguida de Varfarina ou NOACs). Além disso, a FA é um gatilho comum para a descompensação da IC, pois a perda da contração atrial e a alta resposta ventricular reduzem o enchimento diastólico e o débito cardíaco.
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