INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2022
Um paciente de 55 anos, hipertenso, diabético, dislipidemico e portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), com fração de ejeção de 30%, dá entrada na emergência com queixa de lipotímia. Ao exame físico: Paciente vigil, hipocorado 1+/4+, anictérico, acianótico, eupneico em ambiente, afebril. Sinais vitais: PA: 70x 50mmHg, FC 96bpm, SO2 87°%. AR: Murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios, ACV: RCR 2T, sem sopros, bulhas normofonéticas, MMII: sem edema, perfusão capilar periférica lentificada. Segundo a classificação de Stevenson, o perfil deste paciente e a conduta inicial são respectivamente:
ICFEr com hipotensão (PA 70x50) e hipoperfusão (SO2 87%, perfusão lentificada) SEM congestão (MV audível, sem edema) = Perfil L (frio e seco). Conduta: Cautelosa hidratação.
O paciente apresenta sinais de hipoperfusão (lipotímia, hipotensão, SO2 baixa, perfusão lentificada) sem evidências claras de congestão pulmonar ou sistêmica (MV audível, sem edema). Isso o classifica como Perfil L (frio e seco) na classificação de Stevenson, indicando a necessidade de fluidos cautelosos para melhorar a pré-carga.
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa que resulta de qualquer alteração estrutural ou funcional do enchimento ventricular ou da ejeção de sangue. A descompensação da IC é uma causa comum de internação hospitalar e exige um manejo rápido e preciso. A classificação de Stevenson é uma ferramenta clínica valiosa para guiar a terapia inicial, baseando-se na avaliação da congestão (úmido vs. seco) e da perfusão (quente vs. frio). O paciente descrito apresenta lipotímia, hipotensão (PA 70x50mmHg), baixa saturação de oxigênio (SO2 87%) e perfusão capilar lentificada, indicando hipoperfusão ("frio"). No entanto, não há sinais claros de congestão pulmonar (murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios) ou sistêmica (sem edema em MMII), o que o classifica como "seco". Portanto, o perfil é L (frio e seco). Este perfil sugere que a hipoperfusão pode ser devida a uma pré-carga inadequada, e não necessariamente a uma falha de bomba grave com congestão. A conduta inicial para o perfil L é a otimização da pré-carga através da administração cautelosa de fluidos intravenosos, como soro fisiológico, em pequenas alíquotas, enquanto se monitora a resposta hemodinâmica e a possível emergência de sinais de congestão. Diferentemente dos perfis B e C, onde diuréticos e vasodilatadores são a base do tratamento, no perfil L, a reposição volêmica é a prioridade, antes de considerar inotrópicos, que seriam mais indicados se a hipoperfusão persistir após a otimização da pré-carga.
A classificação de Stevenson divide os pacientes em quatro perfis baseados na presença de congestão (úmido/seco) e hipoperfusão (quente/frio): A (quente e seco), B (quente e úmido), L (frio e seco) e C (frio e úmido).
O paciente com perfil L apresenta sinais de hipoperfusão (frio), como hipotensão, extremidades frias, oligúria, alteração do nível de consciência, mas sem sinais de congestão (seco), como dispneia, estertores, edema.
A conduta inicial para o perfil L envolve a administração cautelosa de fluidos intravenosos para otimizar a pré-carga e melhorar a perfusão, monitorando de perto a resposta hemodinâmica e a possível indução de congestão.
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