Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2020
Paciente com ICC chega ao PS frio e seco, qual a medida inicial a ser tomada?
ICC "frio e seco" (hipoperfusão + sem congestão) → Cautelosa reposição volêmica (SF 0,9%).
Um paciente com ICC que se apresenta "frio e seco" (perfil hemodinâmico Stevenson D ou Forrester IV) indica hipoperfusão periférica sem sinais de congestão. Nesses casos, a medida inicial é a reposição volêmica cautelosa, geralmente com soro fisiológico, para melhorar o débito cardíaco e a perfusão.
A classificação hemodinâmica de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada é fundamental para guiar o tratamento. A abordagem de Stevenson, que divide os pacientes em "quente e úmido", "quente e seco", "frio e úmido" e "frio e seco", baseia-se na presença de congestão (úmido/seco) e perfusão periférica (quente/frio). O paciente "frio e seco" representa um desafio, pois indica hipoperfusão sem congestão, sugerindo um baixo débito cardíaco que pode ser exacerbado por hipovolemia. Nesse cenário, a fisiopatologia envolve uma falha do coração em bombear sangue adequadamente para atender às demandas metabólicas do corpo, resultando em sinais de baixo débito (extremidades frias, oligúria, alteração do estado mental) sem a sobrecarga de volume que levaria à congestão. A causa pode ser uma desidratação, uso excessivo de diuréticos ou mesmo uma disfunção ventricular tão grave que o coração não consegue gerar pressão suficiente. A conduta inicial para o paciente "frio e seco" é a reposição volêmica cautelosa, geralmente com cristaloides como o soro fisiológico 0,9%, em pequenos bolus (ex: 250 mL em 30-60 minutos), enquanto se monitora de perto a resposta hemodinâmica e a possível emergência de sinais de congestão. O objetivo é otimizar a pré-carga para melhorar o débito cardíaco. Se a perfusão não melhorar após a otimização volêmica, agentes inotrópicos podem ser considerados. É crucial evitar diuréticos ou vasodilatadores, que poderiam agravar a hipoperfusão.
Significa que o paciente apresenta sinais de hipoperfusão periférica (frio) mas sem sinais de congestão pulmonar ou sistêmica (seco), indicando um baixo débito cardíaco e, possivelmente, hipovolemia relativa ou absoluta.
A reposição volêmica é a medida inicial porque a hipoperfusão pode ser causada por uma pré-carga inadequada, mesmo em um coração disfuncional. Aumentar a pré-carga de forma cautelosa pode otimizar o débito cardíaco e melhorar a perfusão tecidual.
Inotrópicos devem ser considerados se a reposição volêmica inicial não resultar em melhora da perfusão e dos sinais de baixo débito, ou se houver evidência de disfunção ventricular grave que não responde à otimização da pré-carga.
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