USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Mulher de 67 anos de idade está em acompanhamento ambulatorial por hipertensão (diagnosticada há 20 anos) e insuficiência cardíaca (diagnosticada há 5 anos). Faz dieta hipossódica e está em uso regular de captopril 150 mg/dia e carvedilol 25 mg/dia (ou seja, ambos em dose máxima) há mais de dois anos. Na última consulta realizada há três meses, estava assintomática. O exame clínico era normal (com PA controlada), e havia trazido resultado de ecocardiograma no qual se evidenciavam: fração de ejeção de 37%; aumento moderado de ventrículo e átrio esquerdos; ausência de valvopatias; ausência de alterações segmentares da motricidade ventricular. Procura o Pronto-Socorro com queixa de piora da dispneia há 10 dias, atualmente ocorrendo aos médios esforços. Nega chiado, tosse ou dor torácica. Ao ser ativamente questionada, refere palpitação eventual nos últimos 15 dias, com último episódio há três dias. No exame clínico apresenta-se com P=118 bpm, arrítmico, PA=126x72 mmHg, FR=18 ipm, T=36,5ºC. Ausculta cardíaca com bulhas arrítmicas em dois tempos sem sopros. Semiologia pulmonar com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com estertores finos na metade inferior de ambos os hemitóraxes. Membros inferiores com edema depressível 2+/4+ bilateralmente. O restante do exame clínico é normal. São realizados os exames complementares a seguir. Ecocardiograma transesofágico com presença de trombo em parede atrial esquerda. Cite até quatro condutas terapêuticas adicionais essenciais para o caso.
IC descompensada + FA + trombo atrial → Anticoagulação plena + controle FC + diurético.
A presença de trombo atrial em paciente com FA e IC descompensada exige anticoagulação plena antes de qualquer tentativa de controle de ritmo. O manejo da congestão com diuréticos e o controle da frequência cardíaca são essenciais para estabilização.
A insuficiência cardíaca descompensada é uma condição grave que exige manejo rápido e eficaz. Em pacientes com fibrilação atrial, a presença de trombo atrial esquerdo, evidenciada por ecocardiograma transesofágico, é um achado crítico que impacta diretamente a estratégia terapêutica. A anticoagulação plena é imperativa para prevenir eventos tromboembólicos, e o controle da frequência cardíaca é fundamental para otimizar a função ventricular. O diagnóstico de descompensação da IC é feito pela piora dos sintomas (dispneia, edema) e sinais de congestão. A fibrilação atrial, especialmente com resposta ventricular rápida, pode precipitar ou agravar a descompensação. A identificação de um trombo atrial esquerdo por TEE é crucial, pois contraindica a cardioversão imediata e exige um período de anticoagulação antes de qualquer tentativa de restauração do ritmo sinusal. O tratamento envolve diuréticos para aliviar a congestão, otimização da terapia para IC (incluindo inibidores de SGLT2 e antagonistas de mineralocorticoides, se indicados e tolerados), e controle da frequência cardíaca. A escolha do anticoagulante (varfarina ou DOAC) deve considerar as características do paciente e a presença do trombo, com varfarina sendo frequentemente preferida na presença de trombo já formado.
As condutas iniciais incluem anticoagulação plena, controle da frequência cardíaca e uso de diuréticos para aliviar a congestão.
A cardioversão elétrica ou farmacológica na presença de trombo atrial aumenta significativamente o risco de embolização e acidente vascular cerebral.
Beta-bloqueadores (se tolerado), digoxina e amiodarona são opções para controle de frequência em pacientes com FA e insuficiência cardíaca.
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