HC ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará — Prova 2026
Homem, 72 anos de idade, procurou atendimento médico com edema de membros inferiores que compromete apenas os tornozelos á é percebido até o joelho. Paciente diz saber ser hipertensa há anos e que faz uso irregular de anti-hipertensivo. Informa ainda que tem "cansaço" quando sobe escadas ou caminha muito. Nega alcoolismo e tabagismo. Ao exame, apresenta discretas subcrepitações nas bases pulmonares e edema de membros inferiores, bilateralmente, sem sinais inflamatórios e circunferência abdominal de 120 cm. Qual o medicamento de escolha para iniciar o tratamento desse paciente?
IC + HAS + Congestão → IECA/BRA (bloqueio neuro-humoral) = pilar para reduzir mortalidade.
O paciente apresenta sinais clínicos de Insuficiência Cardíaca (dispneia, edema, estertores) e HAS. O IECA é a droga de escolha inicial por atuar no bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduzindo o remodelamento e a mortalidade.
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa resultante de qualquer alteração estrutural ou funcional do preenchimento ventricular ou da ejeção de sangue. No caso clínico apresentado, a associação de hipertensão arterial de longa data, obesidade abdominal (circunferência de 120 cm) e sintomas de dispneia aos esforços sugere fortemente uma IC, possivelmente com fração de ejeção reduzida (ICFEr) ou preservada (ICFEp). A presença de estertores crepitantes e edema maleolar confirma o estado de congestão. O tratamento farmacológico visa não apenas o alívio dos sintomas, mas a interrupção da cascata neuro-humoral que leva à progressão da doença. O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é ativado cronicamente na IC, promovendo fibrose miocárdica e vasoconstrição periférica. Os IECAs, como o enalapril e o captopril, bloqueiam a conversão da angiotensina I em II, promovendo vasodilatação e reduzindo a pós-carga, sendo mandatórios em todos os pacientes com disfunção sistólica, a menos que haja contraindicação absoluta.
Embora os diuréticos de alça sejam excelentes para o controle de sintomas congestivos (edema e estertores), eles não alteram a história natural da insuficiência cardíaca. Os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) atuam bloqueando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que previne o remodelamento cardíaco patológico e reduz comprovadamente a mortalidade cardiovascular. Em pacientes hipertensos com sinais de disfunção ventricular, o IECA oferece proteção renal e cardíaca superior, sendo a base da terapia tripla ou quádrupla moderna.
As principais contraindicações incluem história de angioedema prévio relacionado ao uso da droga, estenose bilateral de artéria renal (ou estenose em rim único), gravidez (devido ao risco de teratogenicidade) e níveis de potássio sérico acima de 5,5 mEq/L. Deve-se ter cautela em pacientes com insuficiência renal aguda ou creatinina muito elevada, embora o IECA seja nefroprotetor em longo prazo na nefropatia diabética e hipertensiva crônica.
Os beta-bloqueadores devem ser iniciados assim que o paciente estiver euvolêmico (estável, sem congestão aguda importante). Eles são fundamentais para o controle da frequência cardíaca e redução do consumo de oxigênio miocárdico, além de também reduzirem a mortalidade. Iniciar beta-bloqueadores em um paciente francamente descompensado ou congesto pode levar à piora aguda da função ventricular, por isso a estabilização inicial com IECA e, se necessário, diuréticos, é o passo anterior.
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