Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2021
Caso clínico 1A4-IUma paciente de 63 anos de idade compareceu à emergência hospitalar com queixa de dispneia aos esforços menores que os habituais havia três dias. Ela usava diariamente furosemida 40 mg, enalapril 20 mg, bisoprolol 10 mg e espironolactona 25 mg. Ao exame físico, apresentava-se afebril, com extremidades quentes, normocorada, frequência cardíaca de 68 bpm, pressão arterial de 126 mmHg × 72 mmHg, turgência jugular a 30º e estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares, o ritmo cardíaco estava regular em três tempos (terceira bulha) e não havia sopros. O restante do exame físico e os exames laboratoriais não revelaram anormalidades significativas. O eletrocardiograma revelou somente alterações difusas da repolarização ventricular, e o ecocardiograma demonstrou fração de 37%.Considerando-se o caso clínico 1A4-I, a abordagem terapêutica mais indicada a essa paciente, com vistas à redução da mortalidade cardiovascular, é
ICFEr com FE < 40% e sintomas persistentes → substituir iECA/BRA por Sacubitril/Valsartana para ↓ mortalidade.
Em pacientes com ICFEr sintomáticos, mesmo em uso de terapia tripla (iECA/BRA, betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide), a substituição do iECA ou BRA por sacubitril/valsartana (ARNI) é uma estratégia fundamental para reduzir mortalidade e hospitalizações, conforme diretrizes atuais.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por disfunção ventricular esquerda sistólica, que afeta milhões globalmente e é uma das principais causas de morbimortalidade. O manejo visa aliviar sintomas, melhorar a qualidade de vida e, crucialmente, prolongar a sobrevida. A otimização terapêutica é um pilar fundamental na residência médica. A fisiopatologia da ICFEr envolve a ativação neuro-humoral compensatória, que a longo prazo se torna deletéria. O diagnóstico é clínico, laboratorial e ecocardiográfico, com a fração de ejeção sendo o principal marcador. A suspeita deve surgir em pacientes com dispneia, fadiga e sinais de congestão, como turgência jugular e estertores pulmonares. O tratamento da ICFEr evoluiu significativamente, com a terapia quádrupla sendo o padrão-ouro: betabloqueadores, antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM), inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2) e, como destacado na questão, inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) como sacubitril/valsartana. A substituição de iECA/BRA por ARNI é uma estratégia de alta evidência para reduzir mortalidade e hospitalizações em pacientes sintomáticos, representando um avanço significativo na abordagem da doença.
É indicado para pacientes com ICFEr sintomáticos (NYHA II-IV), com FE < 40%, que toleram iECA ou BRA, para reduzir morbimortalidade. Deve-se aguardar 36 horas após a última dose de iECA.
O sacubitril/valsartana, um ARNI, combina a inibição da neprilisina (aumentando peptídeos natriuréticos) com o bloqueio do receptor de angiotensina, resultando em vasodilatação, natriurese e redução da fibrose, com maior benefício na mortalidade.
Os efeitos adversos mais comuns incluem hipotensão, hipercalemia e tosse. O angioedema é uma preocupação, especialmente se houver histórico com iECAs, por isso a pausa de 36h é crucial.
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