Manejo da IC Descompensada Associada à Fibrilação Atrial

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013

Enunciado

Homem com 64 anos de idade, portador de hipertensão arterial e diabetes há mais de 20 anos, procurou Serviço de Urgência com queixas de dispneia aos médios esforços, que progrediu para dispneia aos pequenos esforços, além de dispneia paroxística noturna, surgimento de edema de membros inferiores, mole, frio e ascendente e também palpitações, há cerca de dois dias. O paciente refere que havia interrompido o uso das medicações de uso crônico há 30 dias e consumido álcool e comida em excesso há três dias. Nega dor precordial. O exame físico mostrou paciente em regular estado geral, consciente e orientado, levemente taquipneico em repouso. Temperatura axilar = 36°C, pressão arterial = 135x75 mmHg, frequência cardíaca = 122 bpm, frequência respiratória = 22 irpm, glicemia capilar = 321 mg/dL. A ausculta cardíaca revelou bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco irregular em três tempos, com presença de B3, com frequência cardíaca de 122 bpm, com sopro sistólico de regurgitação tricúspide. Turgência jugular a 45° presente. A ausculta pulmonar evidenciou estertores crepitantes em bases. Nos membros inferiores havia edema 2+/4+, mole, frio e indolor. O paciente trazia ecocardiograma realizado há três meses com os seguintes achados: aumento das câmaras cardíacas, hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo, insuficiência tricúspide moderada e fração de ejeção de 35%. O eletrocardiograma da admissão atual é reproduzido abaixo: Com base nos dados apresentados, pode-se afirmar que:

Alternativas

1. A) A arritmia do paciente se deve à descompensação da insuficiência cardíaca e não é necessário tratamento específico.
2. B) A insuficiência cardíaca se deve a uma arritmia aguda e o paciente deve ser submetido à cardioversão elétrica imediata.
3. C) O paciente deve ser submetido à anticoagulação com heparina e reversão química imediata da arritmia com amiodarona.
4. D) O paciente deve receber digoxina para controle da frequência cardíaca e heparina de baixo peso molecular para anticoagulação.
5. E) O paciente deve ser internado na Unidade de Terapia Intensiva e receber furosemida, morfina, ventilação não invasiva e dobutamina.

Pérola Clínica

IC descompensada + FA estável → Controle de frequência (Digoxina) + Anticoagulação.

Resumo-Chave

Em pacientes com IC descompensada e FA, o controle da frequência cardíaca com digoxina é preferível à reversão imediata, visando estabilização clínica e prevenção de tromboembolismo.

Contexto Educacional

O manejo da insuficiência cardíaca (IC) descompensada por má adesão medicamentosa e excessos dietéticos exige uma abordagem sistemática da congestão e dos fatores desencadeantes, como a fibrilação atrial (FA). Em pacientes com fração de ejeção reduzida (35%), a FA pode reduzir drasticamente o débito cardíaco pela perda da contração atrial e pelo tempo de enchimento diastólico encurtado. A prioridade inicial é a estabilização clínica com diuréticos e o controle da resposta ventricular. A digoxina é uma ferramenta clássica neste contexto, permitindo a redução da frequência cardíaca sem comprometer a contratilidade miocárdica. A anticoagulação deve ser iniciada prontamente, dado o risco embólico inerente à FA e à disfunção ventricular.

Perguntas Frequentes

Por que usar digoxina no controle da FA na IC aguda?

A digoxina é frequentemente utilizada no cenário de insuficiência cardíaca descompensada com fração de ejeção reduzida porque promove o controle da frequência ventricular através do aumento do tônus vagal no nó AV, sem apresentar o efeito inotrópico negativo imediato que betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio não-diidropiridínicos podem ter na fase aguda de congestão grave.

Quando indicar cardioversão elétrica imediata na FA?

A cardioversão elétrica imediata está indicada apenas em casos de instabilidade hemodinâmica (hipotensão arterial, choque, edema agudo de pulmão refratário ou dor precordial isquêmica) decorrente diretamente da taquiarritmia. No caso clínico, o paciente está hipertenso e compensando hemodinamicamente, apesar da congestão, o que permite o controle farmacológico inicial.

Qual o papel da anticoagulação neste paciente?

Pacientes com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca possuem alto risco tromboembólico (pontuação elevada no escore CHA2DS2-VASc). Na fase aguda da descompensação, a anticoagulação com heparina (seja de baixo peso molecular ou não fracionada) é essencial para prevenir eventos isquêmicos sistêmicos, especialmente se houver plano de cardioversão futura.

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