PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023
Paciente de 55 anos, portador de Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção de 22% decorrente de doença de Chagas, é trazido ao hospital por familiares por quadro de dispneia e confusão mental. Faz uso domiciliar de Furosemida 40mg ao dia, Carvedilol 25mg a cada 12 horas, Sacubitril-Valsartana 200mg a cada 12 horas e Espironolactona 25mg ao dia. Ao exame físico, o paciente apresenta-se com escala de coma de Glasgow com 10 pontos, Saturação de O2 88%, Pressão Arterial 72x44 mmHg e Frequência Cardíaca de 210bpm. Após ser estabilizado e permanecer internado por 1 semana, o paciente está mantendo uma frequência cardíaca de 60bpm, em ritmo sinusal e com pressão arterial controlada. Você decide pela alta médica, qual dos medicamentos abaixo poderia ser adicionado ao esquema atual do paciente para redução de mortalidade?
ICFER (FE < 40%) → Terapia quádrupla (Betabloq + iSGLT2 + Sacubitril/Val + Espirono) ↓ mortalidade.
A dapagliflozina (iSGLT2) é um dos quatro pilares do tratamento da ICFER, demonstrando redução de mortalidade cardiovascular e hospitalizações, independente da presença de diabetes.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) exige uma abordagem terapêutica agressiva para modificar a história natural da doença. A transição da terapia tripla para a quádrupla, com a inclusão dos inibidores de SGLT2, representou um marco na cardiologia recente. No caso de pacientes com cardiomiopatia chagásica, que frequentemente apresentam FE muito baixa e alto risco de arritmias, a otimização medicamentosa pós-estabilização de quadros de descompensação (como o choque cardiogênico ou arritmias graves) é vital para prevenir novas internações e reduzir a morte súbita e por falência de bomba.
A terapia farmacológica padrão-ouro para IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) consiste em quatro classes de medicamentos que demonstraram redução de mortalidade: 1) Betabloqueadores (Carvedilol, Metoprolol ou Bisoprolol); 2) Antagonistas do receptor de mineralocorticoide (Espironolactona); 3) Inibidores da neprilisina e do receptor de angiotensina (Sacubitril-Valsartana) ou IECA/BRA; e 4) Inibidores do SGLT2 (Dapagliflozina ou Empagliflozina).
Estudos como o DAPA-HF demonstraram que a Dapagliflozina reduz significativamente o risco de morte cardiovascular e o agravamento da insuficiência cardíaca em pacientes com ICFER, independentemente de terem diabetes tipo 2. Os benefícios parecem advir de efeitos hemodinâmicos (natriurese, redução de pré e pós-carga), metabólicos e de proteção renal, consolidando-a como pilar fundamental no tratamento da IC.
O tratamento da insuficiência cardíaca na doença de Chagas segue as mesmas diretrizes da ICFER de outras etiologias, focando na inibição neuro-humoral. No entanto, deve-se ter cautela com bradicardias e distúrbios de condução, que são muito comuns em pacientes chagásicos, podendo limitar a titulação de betabloqueadores. A introdução de iSGLT2 como a Dapagliflozina é segura e recomendada para melhorar o prognóstico desses pacientes.
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