TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2025
Paciente internado por quadro de síndrome coronária aguda sem elevação de ST, submetido à cirurgia de revascularização miocárdica, evolui com fração de ejeção de 30%. Qual das opções abaixo seria a melhor estratégia terapêutica para este paciente na alta hospitalar?
ICFER pós-SCA → iECA + BB + Antagonista Aldosterona + DAPT + Estatina Potente.
Pacientes com ICFER (FE < 40%) pós-SCA necessitam de terapia quádrupla para insuficiência cardíaca associada à prevenção secundária de eventos isquêmicos com DAPT e estatinas.
O manejo do paciente pós-Síndrome Coronariana Aguda (SCA) com disfunção ventricular esquerda (FE 30%) é um desafio terapêutico que exige a sobreposição de duas estratégias: a prevenção secundária da aterosclerose e o tratamento da insuficiência cardíaca. A revascularização miocárdica trata a causa isquêmica, mas o dano miocárdico residual exige bloqueio neuro-hormonal agressivo para evitar o remodelamento ventricular deletério e a progressão para insuficiência cardíaca descompensada. A escolha da terapia de alta deve incluir obrigatoriamente um betabloqueador e um inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A adição da Eplerenona (ou espironolactona) é sustentada por evidências sólidas que demonstram redução de mortalidade em pacientes com FE ≤ 40% e sinais de IC ou diabetes após infarto. Além disso, a estatina de alta potência deve ser iniciada precocemente por seu efeito pleiotrópico e estabilizador de placa, não devendo sua prescrição ser postergada pela espera de resultados laboratoriais, uma vez que o benefício é independente do nível de colesterol inicial.
O tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) após um evento coronariano agudo baseia-se no bloqueio neuro-hormonal quádruplo. Os pilares incluem: 1) Betabloqueadores (como Bisoprolol, Carvedilol ou Succinato de Metoprolol) para reduzir arritmias e remodelamento; 2) Inibidores da ECA ou BRA (ou ARNI se persistência de sintomas) para reduzir pós-carga; 3) Antagonistas do receptor de mineralocorticoide (Espironolactona ou Eplerenona) para reduzir fibrose miocárdica; e 4) Inibidores da SGLT2. No contexto pós-SCA, a Eplerenona é frequentemente preferida devido aos dados do estudo EPHESUS.
Em pacientes que sofreram uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA), independentemente de terem sido submetidos à angioplastia com stent ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), a recomendação padrão é a Dupla Antiagregação Plaquetária (DAPT) por 12 meses. A combinação usual é o AAS associado a um inibidor do receptor P2Y12 (Clopidogrel, Ticagrelor ou Prasugrel). Em casos de CRM, o uso de DAPT visa reduzir a oclusão de enxertos venosos e prevenir novos eventos isquêmicos sistêmicos, embora o tempo possa ser individualizado conforme o risco de sangramento.
Pacientes que sofreram uma Síndrome Coronariana Aguda são classificados como de muito alto risco cardiovascular. Segundo as diretrizes atuais (SBC e ESC), a meta de LDL-colesterol para esses pacientes é < 50 mg/dL (ou até < 40 mg/dL em casos de eventos recorrentes em menos de 2 anos). Para atingir essas metas, é mandatório o uso de estatinas de alta potência, como Rosuvastatina 20-40 mg ou Atorvastatina 40-80 mg, independentemente do nível basal de LDL coletado durante a internação, visando a estabilização da placa aterosclerótica.
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