HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2023
Qual das alternativas abaixo define a melhor terapêutica para um paciente com angina estável ao caminhar e insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FEVE 30%) que apresenta hipocinesia difusa de todos os segmentos apicais, recém diagnosticados e ainda não faz uso de nenhuma medicação. PA: 130x80mmHg
Angina + ICFEr (FEVE ↓) → Iniciar beta-bloqueador e IECA para melhora de sobrevida e sintomas.
Em pacientes com angina estável e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), a terapia de primeira linha inclui beta-bloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Essas classes de medicamentos são fundamentais para melhorar a sobrevida, reduzir hospitalizações e controlar os sintomas, tanto da angina quanto da insuficiência cardíaca.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), definida por uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40%, é uma síndrome clínica complexa com alta morbimortalidade. Quando associada à angina estável, como no caso apresentado, sugere uma etiologia isquêmica subjacente, tornando o manejo ainda mais desafiador. O tratamento da ICFEr é baseado em evidências robustas que demonstram melhora da sobrevida e redução de hospitalizações com o uso de terapias modificadoras da doença. As diretrizes atuais recomendam a iniciação precoce de quatro classes de medicamentos para todos os pacientes com ICFEr, a menos que haja contraindicações: inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), beta-bloqueadores, antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (ARM) e inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2). No caso de um paciente recém-diagnosticado e sem medicação, a prioridade é iniciar as terapias que comprovadamente alteram o curso da doença. Os beta-bloqueadores (como carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol) são cruciais para reduzir a mortalidade e hospitalizações na ICFEr, além de controlar a angina. Os IECA (como enalapril, captopril, ramipril) também são fundamentais, pois bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que contribui para a progressão da doença. A combinação dessas duas classes é a pedra angular do tratamento da ICFEr e deve ser iniciada e titulada cuidadosamente. Outras opções como anticoagulantes, antiagregantes ou nitratos sublinguais podem ser adicionadas conforme a necessidade clínica, mas não são a terapia inicial modificadora da doença para a ICFEr.
As classes de medicamentos essenciais para o tratamento da ICFEr incluem inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), beta-bloqueadores, antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (ARM) e inibidores do SGLT2, que comprovadamente melhoram a sobrevida e reduzem hospitalizações.
Na angina, os beta-bloqueadores reduzem a demanda miocárdica de oxigênio ao diminuir a frequência cardíaca e a contratilidade. Na ICFEr, eles modulam a ativação neuro-hormonal, melhoram a função ventricular e reduzem a mortalidade, desde que iniciados em pacientes estáveis e titulados lentamente.
Os IECA bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que está hiperativado na ICFEr. Isso leva à vasodilatação, redução da pré e pós-carga, diminuição da fibrose miocárdica e renal, e melhora da função ventricular, resultando em redução da mortalidade e morbidade.
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