PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025
Um paciente de 62 anos, com histórico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE 30%), hipertensão arterial e doença arterial coronariana, é admitido no pronto atendimento com queixa de dispneia progressiva nas últimas 48 horas. Ele relata ortopneia e aumento da tosse produtiva, sem dor torácica. Ao exame físico, o paciente apresenta pressão arterial de 100/70 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, estertores pulmonares bibasais e edema de membros inferiores 2+/4+. A gasometria arterial revela hipoxemia leve, e a radiografia de tórax mostra congestão pulmonar.Considerando a alta hospitalar, quais medicamentos devem ser incluídos no esquema terapêutico do paciente para melhorar o prognóstico a longo prazo?
ICFER (FE ≤ 40%) → iECA/BRA/ARNI + Betabloqueador + ARM + iSGLT2 (Quarteto Fantástico).
O tratamento da ICFER visa reduzir a mortalidade e hospitalizações através do bloqueio neuro-hormonal quádruplo.
A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) requer uma abordagem terapêutica agressiva para modificar a história natural da doença. O 'Quarteto Fantástico' (iECA/BRA/ARNI, Betabloqueador, ARM e iSGLT2) atua em diferentes vias fisiopatológicas, como o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático. A introdução precoce e a titulação dessas doses são fundamentais para a redução da remodelagem cardíaca e melhora da classe funcional do paciente. O tratamento deve ser individualizado, monitorando a função renal e os níveis de potássio, especialmente ao associar iECA/BRA e antagonistas da aldosterona.
O tratamento da ICFER evoluiu para o conceito do 'Quarteto Fantástico', que consiste na combinação de quatro classes de medicamentos que demonstraram redução de mortalidade em grandes ensaios clínicos. A primeira classe envolve os inibidores do sistema renina-angiotensina, preferencialmente os ARNI (sacubitril-valsartana), ou iECA/BRA. A segunda classe são os betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol), que reduzem a morte súbita. A terceira classe são os antagonistas do receptor de mineralocorticoide (espironolactona), que combatem a fibrose miocárdica. Por fim, os inibidores da SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) foram adicionados recentemente por reduzirem significativamente as hospitalizações e a progressão da doença renal e cardíaca.
Os inibidores da SGLT2, originalmente desenvolvidos como antidiabéticos, tornaram-se pilares no tratamento da insuficiência cardíaca. Eles devem ser iniciados em pacientes com ICFER sintomática (NYHA II-IV) independentemente de o paciente possuir Diabetes Mellitus tipo 2. O mecanismo de benefício na IC envolve efeitos diuréticos osmóticos, redução da pré e pós-carga, melhora do metabolismo energético miocárdico e redução da inflamação sistêmica. Estudos como o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced consolidaram essas drogas como fundamentais para reduzir o desfecho composto de morte cardiovascular e piora da insuficiência cardíaca, devendo ser iniciadas precocemente, muitas vezes ainda durante a internação hospitalar após a estabilização volêmica.
Os diuréticos de alça, como a furosemida, desempenham um papel crucial no manejo sintomático da insuficiência cardíaca, sendo a base para o tratamento da congestão pulmonar e sistêmica. No entanto, é importante destacar que, ao contrário do 'Quarteto Fantástico', os diuréticos não demonstraram em estudos clínicos robustos a capacidade de reduzir a mortalidade a longo prazo. Eles são utilizados para manter a euvolemia (estado de 'peso seco'). O manejo clínico exige que o médico ajuste a dose do diurético para permitir a introdução e progressão das doses das medicações que realmente modificam o prognóstico, evitando a desidratação excessiva que poderia causar hipotensão e impedir o uso de iECA ou betabloqueadores.
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