ICFEr: Otimização Terapêutica Segundo Diretrizes Atuais

HAC - Hospital Angelina Caron (PR) — Prova 2023

Enunciado

L.H.M, mulher, 62 anos, hipertensa e dislipidêmica há 18 anos, história de infarto miocárdico prévio, vem fazendo acompanhamento irregular no ambulatório por insuficiência cardíaca (IC) por miocardiopatia isquêmica. Refere cansaço ao tomar banho e cuidados pessoais (NYHA-3). Fazia uso de Hidroclorotiazida 25 mg/d, Enalapril 10 mg 2x/d, AAS 100 mg/d, Sinvastatina 20 mg/d. Ao Ex. físico: PA: 160/94 mmHg, FC 112 bpm, jugulares túrgidas a 45o, pulsos irregulares, terceira bulha cardíaca. sopro sistólico mitral +/4+, com irradiação axilar, discreta crepitação pulmonar bibasal. O ECG mostra ritmo de fibrilação atrial e sobrecarga ventricular esquerda. O ecocardiograma mostra fração de ejeção de 32%. Diante do quadro clínico, segundo as atuais diretrizes do tratamento da IC, assinale a alternativa de melhor benefício a este paciente: (ATUALIZAÇÃO DE TÓPICOS EMERGENTES DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, 2021. ARQ BRAS CARDIOL. 2021; 116(6):1174-1212)

Alternativas

1. A) Esta paciente necessita de adição de diuréticos de alça, tendo em vista que eles conferem melhora dos sintomas e aumento da sobrevida.
2. B) A adição dos Inibidores do Cotransportador Sódio-Glicose 2 (iSGLT2) não está indicado a esta paciente tendo em vista a mesma não ter diabetes, não trazendo diminuição da mortalidade.
3. C) A associação de diuréticos tiazídicos e de alça em associação com a antagonistas de canais de cálcio (anlodipino) conferem melhora dos sintomas e aumento da sobrevida.
4. D) Trocar o enalapril por sacubitril/valsartan 200 mg 2x/d, iniciar espironolactona 25 mg/d e nebivolol conferem melhora dos sintomas e aumento da sobrevida.
5. E) Trocar o hidroclorotiazida por furosemida 40 mg/d, acrescentar digoxina 0,25 mg/d e associação de mononitrato de isossorbida 40 mg 3 x/d com clonidina 0,100 mg 2x/d, conferem melhora dos sintomas e aumento da sobrevida.

Pérola Clínica

ICFEr NYHA III → otimizar terapia com ARNI, Betabloqueador, ARM e iSGLT2 para ↓ mortalidade.

Resumo-Chave

A paciente apresenta ICFEr sintomática (NYHA III) e está subtratada. As diretrizes atuais preconizam a otimização com as quatro classes de medicamentos que comprovadamente reduzem mortalidade e morbidade: IECA/BRA/ARNI, Betabloqueador, ARM e iSGLT2. A alternativa D propõe a introdução de ARNI, ARM e Betabloqueador, que são pilares do tratamento.

Contexto Educacional

A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr) é uma síndrome clínica complexa que exige uma abordagem terapêutica multifacetada para reduzir morbidade e mortalidade. As diretrizes atuais, como a Brasileira de 2021, enfatizam a importância de quatro pilares farmacológicos: Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA) ou Inibidores da Neprilisina e do Receptor de Angiotensina (ARNI), Betabloqueadores, Antagonistas do Receptor de Mineralocorticoides (ARM) e Inibidores do Cotransportador Sódio-Glicose 2 (iSGLT2). A otimização desses medicamentos deve ser feita de forma gradual, titulando as doses até o máximo tolerado ou as doses-alvo dos estudos clínicos. A troca de um IECA/BRA por Sacubitril/Valsartana é recomendada em pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) que toleram o IECA/BRA, pois os ARNI demonstraram superioridade na redução de eventos cardiovasculares. A Espironolactona (ARM) é indicada para pacientes com ICFEr e sintomas persistentes, enquanto os betabloqueadores (Carvedilol, Metoprolol succinato, Bisoprolol, Nebivolol) são fundamentais para modular o sistema nervoso simpático. Os iSGLT2 (Dapagliflozina, Empagliflozina) representam uma adição recente e revolucionária, com benefício comprovado na redução de hospitalizações e mortalidade cardiovascular em pacientes com ICFEr, independentemente da presença de diabetes mellitus. A gestão da congestão com diuréticos de alça (como a furosemida) é crucial para o alívio sintomático, mas não confere benefício de sobrevida por si só, sendo complementar à terapia modificadora de doença.

Perguntas Frequentes

Quais são as quatro classes de medicamentos essenciais para o tratamento da ICFEr?

As quatro classes essenciais são: IECA/BRA/ARNI, Betabloqueadores, Antagonistas do Receptor de Mineralocorticoides (ARM) e Inibidores do Cotransportador Sódio-Glicose 2 (iSGLT2).

Quando se deve considerar a troca de um IECA por Sacubitril/Valsartana na ICFEr?

A troca é recomendada em pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) com ICFEr que toleram um IECA ou BRA, pois o Sacubitril/Valsartana demonstrou superioridade na redução de eventos cardiovasculares.

Qual o papel dos iSGLT2 no tratamento da insuficiência cardíaca, mesmo sem diabetes?

Os iSGLT2 (Dapagliflozina, Empagliflozina) reduzem hospitalizações e mortalidade cardiovascular em pacientes com ICFEr, independentemente da presença de diabetes mellitus, sendo uma classe fundamental na terapia atual.

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