Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Homem, 55 anos, branco, refere antecedentes de hipertensão arterial de longa data e infarto do miocárdio aos 49 anos. Procura unidade hospitalar e é internado com dispneia aos pequenos esforços, associada a edema acentuado em membros inferiores. Exame físico na admissão: ausculta cardíaca com terceira bulha, crepitações pulmonares em metade inferior de ambos os pulmões, PA = 110x70 mmHg e boa perfusão periférica. Exames complementares: radiografia de tórax = cardiomegalia e congestão pulmonar bilateral; ecocardiograma = acinesiada parede inferior e hipocinesia difusa das demais paredes do ventrículo esquerdo, com fração de ejeção de 31%. O eletrocardiograma está ilustrado a seguir.Durante a internação hospitalar, recebeu furosemida e enalapril em doses plenas, cursando com melhora dos sintomas. Tolerou a administração de carvedilol, na dose de 12,5 mg a cada 12 horas. O paciente permaneceu estável clinicamente, com exames laboratoriais evidenciando função renal normal e ausência de distúrbios eletrolíticos. Foi realizada avaliação anatômica e funcional de coronárias = sem necessidade ou possibilidade de revascularização. No momento da alta hospitalar a prescrição médica desse paciente era: enalapril 20 mg a cada 12 horas, furosemida 40 mg 1x ao dia, AAS 100 mg, atrovastatina 40 mg e carvedilol 12,5 mg a cada 12 horas.Na alta hospitalar, o paciente apresenta-se estável, com PA 110x65 mmHg e FC = 58 bpm. É recomendado, de acordo com as evidências em relação à redução de morbimortalidade para esse paciente, a associação, ao tratamento atual, de
ICFER sintomática (FE ≤ 35%) apesar de IECA + BB → Adicionar Espironolactona.
A espironolactona é um pilar da terapia modificadora de doença na ICFER, reduzindo fibrose miocárdica e mortalidade em pacientes já otimizados com IECA e betabloqueador.
O tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) evoluiu para a chamada 'terapia quádrupla', composta por: 1) Betabloqueador, 2) IECA/BRA ou Sacubitril-Valsartana, 3) Antagonista do Receptor de Mineralocorticoide (Espironolactona) e 4) Inibidores da SGLT2. Neste caso clínico, o paciente já utiliza doses plenas de Enalapril e Carvedilol, mas mantém-se sintomático e com fração de ejeção de 31%. A espironolactona atua bloqueando o receptor da aldosterona, impedindo o remodelamento cardíaco patológico e a fibrose. Sua introdução é fundamental para melhorar o prognóstico e reduzir a mortalidade cardiovascular, sendo uma recomendação Classe I nas diretrizes da SBC e da ESC.
A espironolactona (antagonista do receptor de mineralocorticoide) é indicada para pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (FE ≤ 35%) que permanecem sintomáticos (NYHA II-IV) apesar do tratamento otimizado com IECA (ou BRA/sacubitril-valsartana) e betabloqueador. É essencial que o paciente tenha função renal adequada (Creatinina < 2.5 mg/dL em homens ou < 2.0 mg/dL em mulheres) e potássio sérico < 5.0 mEq/L para evitar hipercalemia grave.
Sim. O estudo RALES demonstrou que a adição de espironolactona ao tratamento convencional reduziu a mortalidade por todas as causas em 30% e as hospitalizações por IC em 35% em pacientes com IC grave. O benefício advém não apenas do efeito diurético (que é discreto na dose de 25mg), mas principalmente do bloqueio dos efeitos deletérios da aldosterona, como a fibrose miocárdica e a disfunção endotelial.
O monitoramento rigoroso de eletrólitos e função renal é obrigatório. Recomenda-se a dosagem de potássio e creatinina em 1 semana após o início ou aumento da dose, mensalmente nos primeiros 3 meses e, depois, a cada 3-6 meses. Caso o potássio ultrapasse 5.5 mEq/L, a dose deve ser reduzida ou suspensa. Outro efeito colateral importante a ser vigiado, especialmente em homens, é a ginecomastia dolorosa.
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