MedEvo Simulado — Prova 2026
Homem, 65 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%, comparece à consulta ambulatorial. Relata que, apesar do uso regular de suas medicações, ainda apresenta dispneia ao subir dois lances de escada (classe funcional NYHA III). O esquema terapêutico atual consiste em enalapril 10 mg a cada 12 horas, carvedilol 25 mg a cada 12 horas e espironolactona 25 mg ao dia. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, eupneico, com pressão arterial de 104 x 66 mmHg e frequência cardíaca de 76 batimentos por minuto (ritmo sinusal). A ausculta cardíaca revela presença de terceira bulha (B3), sem sopros. Não há edema de membros inferiores ou estase jugular. Exames laboratoriais recentes mostram creatinina de 1,2 mg/dL, potássio de 4,4 mEq/L e taxa de filtração glomerular estimada de 62 mL/min/1,73m². Considerando a necessidade de otimização terapêutica visando à redução de mortalidade e hospitalizações, qual a conduta mais adequada?
ICFER sintomática (NYHA II-IV) → Adicionar iSGLT2 (Dapa/Empa) independente de diabetes.
Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) são agora pilares fundamentais no tratamento da ICFER, devendo ser adicionados à terapia tripla padrão para reduzir mortalidade e hospitalizações.
O tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) sofreu uma mudança de paradigma nos últimos anos. Anteriormente baseada na progressão sequencial (IECA -> BB -> Antagonista de Mineralocorticoide), a estratégia atual preconiza a introdução precoce das quatro classes de drogas que comprovadamente reduzem a mortalidade: Beta-bloqueadores, Antagonistas do Receptor de Angiotensina/Inibidores da Neprilisina (ou IECA/BRA), Antagonistas do Receptor de Mineralocorticoide (Espironolactona) e Inibidores de SGLT2. No paciente descrito, ele já utiliza doses otimizadas de IECA, BB e Espironolactona, mas permanece em classe funcional NYHA III. A adição da Dapagliflozina é a conduta mais robusta baseada em evidências para melhorar o prognóstico. A função renal (TFG 62) e os níveis de potássio (4,4) estão dentro da faixa de segurança para essa intervenção. A troca para Sacubitril-Valsartana seria uma alternativa válida em um segundo momento, respeitando-se o washout, mas a introdução do iSGLT2 é uma prioridade de implementação imediata.
Grandes ensaios clínicos, como o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced, demonstraram que os inibidores de SGLT2 (Dapagliflozina e Empagliflozina) reduzem significativamente o risco de morte cardiovascular e o agravamento da insuficiência cardíaca, independentemente da presença de diabetes mellitus tipo 2. O benefício parece derivar de efeitos pleiotrópicos, incluindo melhora da função renal, redução da pré e pós-carga através de natriurese e glicosúria, e melhora do metabolismo energético miocárdico. Por isso, as diretrizes atuais os colocam como um dos quatro pilares obrigatórios (o 'quarteto fantástico') para pacientes com fração de ejeção ≤ 40%.
A substituição de um Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), como o enalapril, por Sacubitril-Valsartana (INRA) exige obrigatoriamente um período de 'washout' de 36 horas. Esse intervalo é crucial para evitar o acúmulo excessivo de bradicinina, o que aumentaria drasticamente o risco de angioedema grave. No caso clínico apresentado, a introdução imediata do INRA sem mencionar o washout tornaria a alternativa incorreta. Além disso, a adição de um iSGLT2 pode ser feita de forma mais simples e imediata para complementar a terapia tripla já estabelecida.
A ivabradina é indicada para pacientes com ICFER (FEVE ≤ 35%), em ritmo sinusal, com frequência cardíaca mantida ≥ 70 bpm (ou ≥ 75 bpm dependendo da diretriz) apesar do uso de betabloqueador em dose máxima tolerada. No caso, o paciente tem FC de 76 bpm, mas a prioridade é fechar o quarteto terapêutico antes de considerar a ivabradina. A digoxina, por sua vez, é reservada para pacientes que permanecem sintomáticos apesar da terapia quádrupla otimizada ou para controle de frequência na fibrilação atrial, visando principalmente a redução de hospitalizações, sem impacto comprovado na mortalidade global.
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