HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2026
Paciente de 68 anos, ex-tabagista, portador de hipertensão arterial e infarto prévio de parede anterior há 6 anos, é acompanhado em ambulatório de cardiologia. Apresenta dispneia progressiva aos esforços há 12 meses, atualmente para atividades leves (NYHA III). Refere ortopneia e episódios de dispneia paroxística noturna. Nega angina atual. Ao exame físico: PA: 108x70 mmHg, FC: 78 bpm, ritmo regular, estertores crepitantes em bases pulmonares, turgência jugular 2+/4, edema maleolar bilateral 2+/4. Exames complementares recentes: Ecocardiograma: fração de ejeção do VE: 28%, VE dilatado, disfunção sistólica difusa, valvas sem alterações significativas. Laboratório: creatinina: 1,2 mg/dL, K+: 4,5 mEq/L, BNP: 1.850 pg/mL. Medicações atuais: carvedilol 25 mg 12/12 h, enalapril 10 mg 12/12 h, furosemida 40 mg/dia. Qual é o próximo passo terapêutico mais adequado para otimizar o tratamento desse paciente?
ICFER sintomática (NYHA II-IV) + FEVE ≤ 35% + IECA/BRA + BB → Associar Espironolactona.
Pacientes com ICFER que permanecem sintomáticos apesar do uso de IECA/BRA e betabloqueador devem receber um antagonista de mineralocorticoide para reduzir mortalidade e hospitalizações.
O tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) evoluiu drasticamente com a consolidação da terapia quadrupla. O bloqueio neuro-hormonal através do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático é a base para reverter o remodelamento cardíaco. A espironolactona atua bloqueando os efeitos deletérios da aldosterona no miocárdio, como a fibrose e a disfunção endotelial. No caso clínico apresentado, o paciente já utiliza doses de carvedilol e enalapril, mas mantém-se sintomático (NYHA III) e com FEVE muito reduzida (28%). A adição da espironolactona é o passo subsequente imediato, visto que o potássio e a creatinina permitem o uso seguro. A introdução de iSGLT2 também seria correta, mas a questão foca na sequência clássica de otimização terapêutica.
De acordo com as diretrizes atuais, a espironolactona (ou eplerenona) é indicada para pacientes com ICFER (FEVE ≤ 35%) que permanecem sintomáticos (NYHA II-IV) apesar do tratamento otimizado com IECA (ou BRA/sacubitril-valsartana) e betabloqueador. É fundamental que o paciente apresente função renal adequada (creatinina < 2,5 mg/dL em homens ou < 2,0 mg/dL em mulheres) e níveis de potássio sérico < 5,0 mEq/L para evitar complicações graves como hipercalemia.
Os inibidores do SGLT2 (como dapagliflozina e empagliflozina) tornaram-se pilares do tratamento da ICFER, independentemente da presença de Diabetes Mellitus. Eles demonstraram redução significativa no risco de morte cardiovascular e piora da insuficiência cardíaca. Atualmente, compõem a 'quadrupla terapia' inicial (IECA/BRA/ARNI + BB + ARM + iSGLT2), devendo ser iniciados precocemente para maximizar o benefício clínico e a sobrevida do paciente.
A indicação de Cardiodifibrilador Implantável (CDI) ou Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) deve ocorrer apenas após pelo menos 3 a 6 meses de terapia medicamentosa otimizada em doses máximas toleradas. O CDI é indicado para prevenção primária em pacientes com FEVE ≤ 35% e NYHA II-III. A TRC é indicada especificamente para pacientes com FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal e distúrbio de condução intraventricular (preferencialmente BRE com QRS ≥ 150ms).
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