HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2022
Paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, comparece ao ambulatório para acompanhamento de insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica. Relata que perdeu seguimento devido à pandemia, e no momento encontra-se com dispneia para pentear o cabelo e escovar os dentes. Além disso, apresenta inchaço nas pernas e despertares noturnos por falta de ar. Nega febre ou sintomas de vias aéreas superiores, sendo que refere vacinação completa para COVID-19. Nega outras comorbidades. Está em uso de ácido acetilsalicílico, atorvastatina e furosemida. Ao exame clínico, apresenta pressão arterial de 110 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 72 bpm, frequência respiratória de 16 ipm e saturação periférica de oxigênio de 94% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular preservado e estertores finos em bases. Seu ritmo cardíaco é regular e não apresenta sopros à ausculta. Apresenta também estase de veias jugulares a 45°, tempo de enchimento capilar < 3 segundos e edema de membros inferiores (3+/4+). Sem outras alterações. Apresenta ecocardiograma transtorácico que evidenciou fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 38% e hipocinesia de parede anterior.Qual conduta medicamentosa deve ser adotada neste momento?
IC com FEVE reduzida e congestão → Otimizar diurético de alça e iniciar IECA/BRA (se não em uso) para melhora sintomática e prognóstica.
O paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 38%) e sinais claros de congestão (dispneia, edema, estase jugular). Ele está em uso apenas de furosemida, AAS e atorvastatina. A conduta inicial deve focar na descompensação (aumentar diurético) e na otimização da terapia modificadora da doença (iniciar IECA/BRA).
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é uma síndrome clínica complexa caracterizada por sintomas de dispneia e fadiga, e sinais de retenção de fluidos, devido a uma alteração estrutural ou funcional do coração que resulta em redução do débito cardíaco e/ou pressões de enchimento elevadas. A etiologia isquêmica é uma das causas mais comuns. O manejo adequado é crucial para melhorar a qualidade de vida, reduzir hospitalizações e prolongar a sobrevida dos pacientes. O paciente do caso apresenta sintomas e sinais clássicos de descompensação da ICFEr, incluindo dispneia aos pequenos esforços (pentear cabelo, escovar dentes), ortopneia (despertares noturnos por falta de ar), edema de membros inferiores e estase jugular. Seu ecocardiograma confirma a FEVE reduzida (38%). Ele já usa furosemida, mas os sintomas de congestão indicam que a dose atual pode ser insuficiente. Além disso, ele não está em uso de IECA/BRA, que são terapias modificadoras da doença essenciais. A conduta medicamentosa inicial para um paciente com ICFEr descompensada e congestão envolve duas frentes: otimização da diurese para aliviar os sintomas de sobrecarga volêmica (aumentar furosemida) e início ou titulação das medicações que comprovadamente melhoram o prognóstico. Neste caso, a introdução de um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) é fundamental, pois ele ainda não está em uso. Betabloqueadores e antagonistas dos receptores mineralocorticoides devem ser introduzidos ou titulados após a estabilização clínica e euvolemia do paciente.
Os pilares incluem inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) e, em casos selecionados, inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) e inibidores do SGLT2.
O aumento da dose de diurético de alça (como a furosemida) é fundamental para aliviar os sintomas de congestão (dispneia, edema) ao promover a diurese e reduzir a sobrecarga volêmica, melhorando o estado clínico do paciente.
Os betabloqueadores devem ser iniciados ou titulados apenas quando o paciente estiver euvolêmico e clinicamente estável, sem sinais de congestão significativa. Iniciá-los em pacientes descompensados pode agravar a insuficiência cardíaca.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo