ICFER: Otimização Terapêutica com iSGLT2 e ARNI

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2026

Enunciado

Paciente de 65 anos de idade com diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE 28%) secundária a miocardiopatia isquêmica. No momento está em uso de carvedilol 25 mg, enalapril 10 mg, espironolactona 25 mg/dia e uso de diurético de alça conforme a necessidade. Mesmo otimizado clinicamente, permanece sintomático (NYHA 3) e foi recentemente internado por descompensação. Ecocárdio transtorácico demonstra dilatação ventricular esquerda, eletrocardiograma um QRS de 112 ms em ritmo sinusal. Função renal estável, creatinina 1,3 mg/dL. Considerando evidências e recomendações atuais, a melhor próxima intervenção farmacológica que provavelmente reduzirá hospitalizações e mortalidade deste paciente?

Alternativas

1. A) Suspender a espironolactona e iniciar ivabradina.
2. B) Avaliar o uso de inotrópico, com infusão ambulatorial crônica para melhora dos sintomas.
3. C) Trocar carvedilol por um betabloqueador cardiosseletivo (bisoprolol) como primeira medida.
4. D) Introduzir inibidor SGLT2 (por exemplo empaglifozina), e após estabilização clínica avaliar a troca de IECA por sacubitril/valsartana (ARNI).
5. E) Realizar a troca de enalapril e espironolactona, e iniciar vasodilatadores que reduzem pré e póscarga como hidralazina e monocordil.

Pérola Clínica

ICFER sintomática (NYHA II-IV) → Adicionar iSGLT2 + Trocar IECA/BRA por Sacubitril/Valsartana (ARNI).

Resumo-Chave

O tratamento quádruplo (Betabloqueador, ARNI, Antagonista de Mineralocorticoide e iSGLT2) é o padrão-ouro para reduzir mortalidade e hospitalização na ICFER sintomática.

Contexto Educacional

A abordagem moderna da ICFER baseia-se nos 'quatro pilares' farmacológicos. O paciente do caso já utiliza três (Betabloqueador, IECA e Antagonista de Mineralocorticoide), mas permanece sintomático (NYHA III) e com fração de ejeção muito reduzida (28%). O QRS estreito (112ms) afasta, no momento, a indicação de terapia de ressincronização cardíaca. A introdução de um iSGLT2 é prioritária pela facilidade posológica e impacto imediato em hospitalizações. Subsequentemente, a substituição do enalapril pelo Sacubitril/Valsartana completa a otimização neuro-hormonal. Essa estratégia visa bloquear múltiplas vias fisiopatológicas: o sistema simpático, o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a via da neprilisina, enquanto promove glicosúria e natriurese via SGLT2.

Perguntas Frequentes

Qual o papel dos iSGLT2 na ICFER?

Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), como a empagliflozina e dapagliflozina, demonstraram redução significativa no desfecho composto de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca. Esse benefício ocorre independentemente da presença de diabetes mellitus, tornando-os classe I para todos os pacientes com ICFER e FE ≤ 40%.

Quando trocar IECA por Sacubitril/Valsartana?

A troca de um IECA (ou BRA) por Sacubitril/Valsartana (ARNI) é recomendada para pacientes com ICFER que permanecem sintomáticos (NYHA II-IV) apesar do tratamento otimizado. Estudos como o PARADIGM-HF mostraram superioridade do ARNI em relação ao enalapril na redução de mortalidade e reiternações.

Qual o intervalo de washout necessário para iniciar ARNI?

Ao migrar de um IECA para Sacubitril/Valsartana, é obrigatório um período de 'washout' de 36 horas. Isso é necessário para evitar o acúmulo excessivo de bradicinina, o que aumentaria drasticamente o risco de angioedema grave. Esse intervalo não é necessário ao trocar um BRA por ARNI.

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