Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Homem, 55 anos, branco, refere antecedentes de hipertensão arterial de longa data e infarto do miocárdio aos 49 anos. Procura unidade hospitalar e é internado com dispneia aos pequenos esforços, associada a edema acentuado em membros inferiores. Exame físico na admissão: ausculta cardíaca com terceira bulha, crepitações pulmonares em metade inferior de ambos os pulmões, PA = 110x70 mmHg e boa perfusão periférica. Exames complementares: radiografia de tórax = cardiomegalia e congestão pulmonar bilateral; ecocardiograma = acinesiada parede inferior e hipocinesia difusa das demais paredes do ventrículo esquerdo, com fração de ejeção de 31%. O eletrocardiograma está ilustrado a seguir.Durante a internação hospitalar, recebeu furosemida e enalapril em doses plenas, cursando com melhora dos sintomas. Tolerou a administração de carvedilol, na dose de 12,5 mg a cada 12 horas. O paciente permaneceu estável clinicamente, com exames laboratoriais evidenciando função renal normal e ausência de distúrbios eletrolíticos. Foi realizada avaliação anatômica e funcional de coronárias = sem necessidade ou possibilidade de revascularização. No momento da alta hospitalar a prescrição médica desse paciente era: enalapril 20 mg a cada 12 horas, furosemida 40 mg 1x ao dia, AAS 100 mg, atrovastatina 40 mg e carvedilol 12,5 mg a cada 12 horas.Após 6 meses da alta hospitalar, o paciente permanecia em uso regular dos medicamentos prescritos, em classe funcional II da New York Heart Association. Foi realizada troca do enalapril para valsartana com sacubitril, em dose máxima e bem tolerado. As reavaliações ecocardiográfica e laboratorial não apresentaram alterações significativas. O paciente permaneceu sintomático, em classe funcional III da New York Heart Association, após a otimização terapêutica.Nesse momento, indica-se
ICFER, CF III NYHA, otimização medicamentosa, sem revascularização → TRC + CDI para morte súbita.
Paciente com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER), em Classe Funcional III da NYHA, que permanece sintomático apesar da otimização máxima da terapia medicamentosa (incluindo sacubitril/valsartana e betabloqueador), e sem indicação de revascularização, deve ser avaliado para terapias avançadas. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e o implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) são indicados para melhorar a função cardíaca e prevenir morte súbita, respectivamente.
A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) é uma síndrome complexa e progressiva, caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às demandas metabólicas do corpo. O manejo da ICFER evoluiu significativamente, com a introdução de múltiplas classes de medicamentos que comprovadamente reduzem morbidade e mortalidade. A otimização da terapia medicamentosa é o pilar do tratamento, incluindo inibidores da ECA/BRA/sacubitril-valsartana, betabloqueadores, antagonistas do receptor de mineralocorticoide e, mais recentemente, inibidores de SGLT2. No entanto, muitos pacientes permanecem sintomáticos, em classes funcionais mais avançadas (NYHA II-IV), mesmo com a terapia otimizada. Nesses casos, a avaliação para terapias com dispositivos torna-se crucial. A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) e o Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI) são intervenções que melhoram a qualidade de vida e a sobrevida. A TRC é indicada para pacientes com dessincronia ventricular, enquanto o CDI previne a morte súbita arrítmica, uma causa comum de óbito na ICFER. Residentes devem dominar os critérios de indicação dessas terapias para oferecer o melhor cuidado aos pacientes com IC avançada.
A TRC é indicada em pacientes com ICFER (FE ≤ 35%), ritmo sinusal, QRS largo (≥ 150 ms com morfologia de BRE ou 130-149 ms com BRE), e que permanecem sintomáticos (CF II-IV NYHA) apesar da terapia medicamentosa otimizada. Ela visa corrigir a dessincronia ventricular.
O CDI é indicado para prevenção primária de morte súbita cardíaca em pacientes com ICFER (FE ≤ 35%) e CF II-III NYHA, após pelo menos 3 meses de terapia medicamentosa otimizada. Ele detecta e interrompe arritmias ventriculares malignas.
Transplante cardíaco e dispositivos de assistência ventricular são opções para pacientes com IC avançada (CF III-IV NYHA) refratária à terapia medicamentosa e às terapias com dispositivos (TRC/CDI), que possuem boa expectativa de vida e sem contraindicações significativas.
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