IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2020
Uma senhora de 68 anos procura atendimento médico devido à dispneia progressiva há quatro meses, acompanhada de despertares noturnos por falta de ar e tosse. Nega febre. História patológica pregressa: hipertensão arterial e diabete melito tipo 2. Medicações de uso habitual: enalapril 40mg/dia, furosemida 40 mg/dia, espironolactona 25mg/dia, metformina 2000mg/dia, linagliptina 5mg/dia, bisoprolol 10mg/dia, rosuvastatina 20mg/dia e AAS 100mg/dia. Ao exame: PA: 120 x 70 mmHg; FC: 72 BPM; Ritmo cardíaco regular em 3 tempos (B3), com sopro sistólico 2+/6+ no foco mitral; murmúrio bronco vesicular universalmente audível, com estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares. ECG: ritmo sinusal com alterações difusas da repolarização ventricular. Ecocardiograma: disfunção sistólica moderada de VE (Fração de Ejeção Ventricular Esquerda = 39%), regurgitação mitral leve, aumento das dimensões atrial e ventricular esquerda. Assinale a alternativa que contém a medida terapêutica recomendada:
ICFER com FC ≥ 70 bpm em ritmo sinusal, otimizada com BB → Ivabradina.
A paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), em ritmo sinusal e com FC de 72 bpm, já em uso de dose máxima de betabloqueador (bisoprolol 10mg/dia). A ivabradina é indicada para reduzir a frequência cardíaca em pacientes com ICFER, ritmo sinusal e FC ≥ 70 bpm, que permanecem sintomáticos apesar da terapia otimizada.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica complexa caracterizada por sintomas como dispneia e fadiga, resultantes de uma disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. O tratamento da ICFER visa melhorar a qualidade de vida, reduzir hospitalizações e prolongar a sobrevida, baseando-se em pilares farmacológicos como inibidores da ECA/BRA/ARNI, betabloqueadores, antagonistas do receptor de mineralocorticoide (ARM) e inibidores do SGLT2. Neste caso, a paciente apresenta ICFER (FEVE 39%), sintomas de dispneia e FC de 72 bpm em ritmo sinusal, já em uso de doses otimizadas de enalapril, furosemida, espironolactona e bisoprolol. A persistência de sintomas e a frequência cardíaca elevada, mesmo sob betabloqueio máximo tolerado, indicam a necessidade de otimização terapêutica adicional. A Ivabradina é uma medicação que atua reduzindo a frequência cardíaca ao inibir seletivamente a corrente If no nó sinoatrial. É indicada para pacientes com ICFER sintomáticos, em ritmo sinusal, com FC ≥ 70 bpm, que já estão em dose máxima tolerada de betabloqueadores ou que possuem contraindicações a eles. Ressincronizador cardíaco e desfibrilador cardíaco implantável são terapias para casos específicos de ICFER refratária ou com alto risco de morte súbita, não sendo a primeira medida terapêutica neste cenário.
A Ivabradina é indicada para pacientes com ICFER sintomáticos, em ritmo sinusal, com frequência cardíaca de repouso ≥ 70 bpm, que já estão em uso de dose máxima tolerada de betabloqueadores ou que possuem contraindicação a eles.
A Ivabradina age inibindo seletivamente a corrente If (funny current) no nó sinoatrial, o que resulta na redução da frequência cardíaca sem afetar a contratilidade miocárdica ou a repolarização ventricular.
A paciente já está em dose máxima de bisoprolol, um betabloqueador eficaz. A troca por carvedilol, outro betabloqueador, provavelmente não traria benefício adicional significativo na redução da FC ou melhora dos sintomas, sendo a Ivabradina uma opção mais direcionada para a redução da FC em pacientes otimizados com betabloqueadores.
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