SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025
Uma paciente de 65 anos de idade, com histórico de (hipertensão e diabetes) procurou atendimento com dispneia progressiva nos últimos seis meses, ortopneia e episódios de edema em membros inferiores. Relatou que o quadro piorou nas últimas 24 horas, com necessidade de dormir sentada. Ao exame físico, a paciente apresentou FC = 110 bpm, FR 24 irpm, SatO2 = 91%, em ar ambiente e PA = 140 mmHg X 90 mmHg. Mostrou também estase jugular positiva a 45°, hepatomegalia palpável, edema +3 em membros inferiores e crepitantes bibasais na ausculta pulmonar. O ecocardiograma evidenciou fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (35%). Após estabilização inicial da paciente do referido caso clínico, qual terapia deve ser priorizada para o manejo crônico?
ICFER (FEVE ≤ 40%) → Quádrupla Terapia: IECA/BRA/ARNI + BB + ARM + iSGLT2.
O tratamento da IC com fração de ejeção reduzida baseia-se nos quatro pilares farmacológicos que comprovadamente reduzem a mortalidade e hospitalizações.
A fisiopatologia da ICFER envolve a ativação crônica do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático, levando ao remodelamento ventricular mal-adaptativo. O tratamento moderno foca em antagonizar essas vias. A paciente do caso apresenta sinais clássicos de descompensação (perfil B - quente e úmido) e, após a estabilização com diuréticos e suporte, deve receber a terapia otimizada. A introdução da dapagliflozina mudou o paradigma, mostrando que o benefício metabólico e hemodinâmico desses fármacos é independente do controle glicêmico.
A quádrupla terapia, também conhecida como os 'quatro pilares' do tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER), consiste em: 1) Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA) ou, preferencialmente, Inibidores da Neprilisina e do Receptor de Angiotensina (ARNI); 2) Betabloqueadores (especificamente Carvedilol, Metoprolol ou Bisoprolol); 3) Antagonistas do Receptor de Mineralocorticoide (como a Espironolactona); e 4) Inibidores da SGLT2 (Dapagliflozina ou Empagliflozina). Juntas, essas classes promovem bloqueio neuro-hormonal e metabólico, reduzindo drasticamente a mortalidade.
Os diuréticos de alça, como a Furosemida, são fundamentais para o controle de sintomas congestivos (edema, dispneia, ortopneia) e para manter a euvolemia. No entanto, eles não demonstraram redução de mortalidade a longo prazo na ICFER. Por isso, devem ser utilizados na menor dose necessária para manter o paciente seco, permitindo a introdução e titulação das drogas modificadoras de doença (os quatro pilares), que são as verdadeiras responsáveis por evitar o remodelamento cardíaco e prolongar a vida.
As diretrizes atuais recomendam o início precoce de inibidores da SGLT2 (Dapagliflozina ou Empagliflozina) para todos os pacientes com ICFER (FEVE ≤ 40%), independentemente da presença de Diabetes Mellitus. Eles podem ser iniciados assim que o paciente estiver estabilizado hemodinamicamente, muitas vezes ainda durante a internação por descompensação. Além de reduzirem hospitalizações por IC e morte cardiovascular, apresentam benefícios na proteção renal, o que é crucial no paciente com síndrome cardiorrenal.
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