UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2022
Paciente de sexo masculino, branco, com 44 anos, hipertenso, diabético, com doença renal crônica estágio IIIB e insuficiência cardíaca não isquêmica com fração de ejeção 30%, vem para primeira consulta ambulatorial após alta hospitalar, relatando queixa de ortopneia e dispneia em classe funcional NYHA III. Ao exame físico, constatou-se o seguinte: ritmo cardíaco irregular, 2T, com discreto sopro sistólico de regurgitação mitral; PA 130 x 80 mmHg; FC 78 bpm; ausculta pulmonar com creptos em bases; turgência jugular e refluxo hepatojugular presentes; membros inferiores com edema discreto. Está em uso dos seguintes medicamentos: Bisoprolol 10 mg; Sacubitril-Valsartan 97/103 mg 12/12 horas; Espironolactona 25 mg; Dapagliflozina 10 mg; Furosemida 80 mg 3 vezes ao dia; Atorvastatina 40 mg; Insulina NPH 20 unidades pela manhã e 10 unidades à noite. Foi realizado ECG que evidenciou ritmo de fibrilação atrial, com bloqueio de ramo direito e QRS de 140 ms. Em relação à otimização da terapia para insuficiência cardíaca, está indicado, para esse paciente,
ICFEr + congestão persistente apesar de furosemida → Adicionar diurético tiazídico (clortalidona) para otimizar diurese.
O paciente apresenta ICFEr com sintomas de congestão persistente (ortopneia, dispneia NYHA III, creptos, turgência jugular, edema) apesar de doses elevadas de furosemida. A associação de um diurético tiazídico, como a clortalidona, com um diurético de alça pode potencializar a diurese e melhorar o controle da congestão, um princípio conhecido como bloqueio sequencial do néfron.
A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr) é uma síndrome clínica complexa caracterizada por disfunção ventricular esquerda e sintomas de congestão e/ou baixo débito. O manejo otimizado envolve uma combinação de medicamentos que comprovadamente reduzem morbimortalidade, como inibidores da ECA/BRA/ARNI, betabloqueadores, antagonistas do receptor de mineralocorticoide (ARM) e inibidores do SGLT2. No entanto, o controle da congestão é fundamental para a qualidade de vida e redução de hospitalizações. O paciente em questão apresenta sintomas de congestão persistente (NYHA III, ortopneia, creptos, turgência jugular, edema) apesar de estar em uso de furosemida em dose alta (80 mg 3x/dia). Nesses casos, a adição de um diurético tiazídico, como a clortalidona, pode ser altamente eficaz. Essa estratégia, conhecida como bloqueio sequencial do néfron, atua em diferentes segmentos do túbulo renal, potencializando a diurese e a natriurese e superando a resistência aos diuréticos de alça. Outras opções terapêuticas devem ser consideradas após a otimização da congestão. A ivabradina não é indicada em fibrilação atrial. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma opção para pacientes com ICFEr, QRS alargado e ritmo sinusal, ou em casos selecionados de FA, mas a otimização diurética é prioritária. A reposição de ferro é importante, mas o controle da congestão é a necessidade mais premente neste cenário agudo/subagudo de descompensação. O domínio dessas estratégias é crucial para residentes de cardiologia e clínica médica.
A clortalidona, um diurético tiazídico, atua no túbulo contorcido distal, enquanto a furosemida (diurético de alça) atua na alça de Henle. A combinação de ambos promove um bloqueio sequencial do néfron, potencializando a diurese e natriurese, sendo eficaz em casos de refratariedade à monoterapia.
A TRC é indicada para pacientes com ICFEr sintomáticos (NYHA II-IV), ritmo sinusal, QRS ≥ 150 ms com morfologia de BRD, ou QRS ≥ 130 ms com morfologia de BRD e FA, e que já estão em terapia medicamentosa otimizada. No caso, o paciente tem FA e QRS de 140 ms com BRD, mas a FA pode complicar a TRC.
A ivabradina é indicada para pacientes com ICFEr sintomáticos (NYHA II-IV), ritmo sinusal, frequência cardíaca ≥ 70 bpm, e que estão em dose máxima tolerada de betabloqueadores ou têm contraindicação a eles. O paciente tem FA, o que contraindica a ivabradina.
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