Terapia Quádrupla na IC com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER)

SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025

Enunciado

Homem, 72 anos de idade, portador de hipertensão e com história de infarto agudo do miocárdio há 5 anos, dá entrada na emergência com dispneia progressiva, ortopneia e edema de membros inferiores. Relata piora nas últimas 48 horas. Exame físico revela PA: 150x95 mmHg, FC: 110 bpm, murmúrios vesiculares diminuídos em bases pulmonares, estertores crepitantes bilaterais e turgência jugular presente. SatO2: 88% em ar ambiente. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda e radiografia de tórax com infiltrados pulmonares bilaterais. Ecocardiograma prévio com fração de ejeção de 35%. Administrado oxigênio suplementar e furosemida intravenosa.\n\nDentre as seguintes combinações de drogas, a mais adequada na alta hospitalar desse paciente é:

Alternativas

1. A) Bisoprolol, hidralazina, isossorbida, dapagliflozina, losartana.
2. B) Carvedilol, furosemida, espironolactona, pioglitazona, enalapril.
3. C) Metoprolol, espironolactona, empaglifozina, sacubitril/valsartana.
4. D) Nebivolol, espironolactona, liraglutida, sacubitril/valsartana. Situação-Problema: Questões de 4 a 6. Homem, 64 anos de idade, portador de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2, é admitido na Unidade de Terapia Intensiva com dor torácica de início súbito, com 40 minutos de duração, irradiando para o braço esquerdo e mandíbula. No exame físico, está diaforético, com PA: 160x100 mmHg e FC: 90 bpm. O eletrocardiograma revela supradesnível do segmento ST de 3 mm nas derivações DII, DIII e aVF. Foi iniciado tratamento com ácido acetilsalicílico, clopidogrel e heparina. A equipe decide proceder a angioplastia primária, mas, durante o preparo para o cateterismo, o paciente desenvolve bradicardia (FC: 45 bpm), PA:80x50 mmHg e perda do nível de consciência.

Pérola Clínica

HFrEF (FE < 40%) → Terapia quádrupla (Betabloq + Espironolactona + iSGLT2 + Sacubitril/Valsartana) reduz mortalidade.

Resumo-Chave

A otimização da alta hospitalar na IC descompensada com fração de ejeção reduzida deve incluir os quatro pilares farmacológicos que modificam o prognóstico.

Contexto Educacional

O manejo da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) passou por uma mudança de paradigma com a consolidação da terapia quádrupla. O paciente do caso apresenta ICFER (FE 35%) descompensada (perfil B - quente e úmido). Após a compensação com diuréticos, a alta deve ser planejada para evitar o 'efeito porta giratória'. A escolha de Metoprolol (succinato), Espironolactona, Empagliflozina e Sacubitril/Valsartana reflete a evidência mais robusta de modificação de doença. É fundamental observar o intervalo de 36 horas se houver troca de IECA para Sacubitril/Valsartana para evitar angioedema, embora no caso de início direto ou troca de BRA, esse intervalo não seja obrigatório.

Perguntas Frequentes

Quais são os quatro pilares da terapia para ICFER?

A terapia farmacológica padrão-ouro para IC com fração de ejeção reduzida (ICFER, FE ≤ 40%) é composta por: 1) Betabloqueadores (Carvedilol, Bisoprolol ou Succinato de Metoprolol); 2) Antagonistas do receptor de mineralocorticoide (Espironolactona); 3) Inibidores da Neprilisina e do Receptor de Angiotensina (Sacubitril/Valsartana) ou IECA/BRA; 4) Inibidores do SGLT2 (Dapagliflozina ou Empagliflozina). Essa combinação, conhecida como terapia quádrupla, demonstrou reduzir significativamente a mortalidade cardiovascular e as hospitalizações por IC.

Quando substituir IECA/BRA por Sacubitril/Valsartana?

As diretrizes atuais recomendam o uso de Sacubitril/Valsartana (ARNI) preferencialmente ao IECA ou BRA em pacientes com ICFER sintomáticos para reduzir ainda mais a morbimortalidade. Em pacientes hospitalizados por IC descompensada, o início do ARNI ainda na fase hospitalar (após estabilização hemodinâmica e sem necessidade de inotrópicos por 24h) mostrou-se seguro e superior ao enalapril na redução de biomarcadores (NT-proBNP) e eventos clínicos, conforme os estudos PIONEER-HF e TRANSITION.

Qual o papel dos iSGLT2 na insuficiência cardíaca?

Os inibidores do SGLT2 (como Empagliflozina e Dapagliflozina) tornaram-se pilares essenciais no tratamento da IC, independentemente da presença de diabetes mellitus. Eles agem promovendo glicosúria e natriurese, reduzindo a pré e pós-carga, além de possuírem efeitos benéficos no metabolismo miocárdico e na redução da fibrose. Estudos como DAPA-HF e EMPEROR-Reduced consolidaram seu papel na redução de morte cardiovascular e piora da IC em pacientes com fração de ejeção reduzida.

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