ICFER: Otimização do Tratamento e Indicação de Dispositivos

UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2020

Enunciado

Paciente, 68 anos de idade, em tratamento de insuficiência cardíaca com fraco de ejeção reduzida, porém sem melhora clínica, apresenta ao ecocardiograma, FE 29%, hipertrofia excêntrica com hipocinesia difusa. No momento, sintomático, classe funcional III, perfil A, estádio C e ECG com BRE (QRS > 150 ms), sinusal e FC 60 bpm, em tratamento clínico otimizado há 6 meses com ramipril 10 mg, uma vez ao dia, carvedilol em dose plena, aldactone 25 mg/dia e furosemida 80 mg pela manhã. Seguindo a última Diretriz Brasileira de Manejo da Insuficiência Cardíaca publicada, em 2018, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) O uso da ivabradina estaria indicado. O uso do sacubitril/valsartana nessa população não se mostrou eficaz, estando reservada para pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada.
2. B) O uso do sacrubitril valsartana nessa população não se mostrou eficaz estando reservada para a classe funcional IV, estádio D, perfil B.
3. C) Trocar IECA/BRA por sacrubitril/valsartana, se não houver melhora, encaminhar para transplante cardíaco, pois a ressincronização está contraindicada, neste caso.
4. D) Trocar IECA/BRA por sacrubitril/valsartana, se não houver melhora, poderia sugerir ressincronizador e até mesmo um cardiodesfibrilador devido ao elevado risco de morte súbita.
5. E) Trocar IECA/BRA por sacrubitril/valsartana e encaminhar para o centro de transplante cardíaco, pois a classe funcional III é uma contraindicacão à terapia de ressincronização e cardiodesfibrilador.

Pérola Clínica

ICFER, CF III, BRE QRS > 150ms, otimizado → Trocar IECA/BRA por Sacubitril/Valsartana, considerar TRC/CDI.

Resumo-Chave

Pacientes com ICFER, classe funcional III, BRE com QRS > 150ms e tratamento otimizado devem ter o IECA/BRA substituído por sacubitril/valsartana. Se a melhora não for suficiente, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e o cardiodesfibrilador implantável (CDI) são indicados para melhorar a função cardíaca e prevenir morte súbita.

Contexto Educacional

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma condição crônica e progressiva que exige manejo farmacológico e, por vezes, com dispositivos. O caso descreve um paciente com ICFER (FE 29%), sintomático (CF III), em tratamento otimizado com IECA, betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide e diurético, e com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com QRS > 150 ms. As diretrizes atuais de IC (como a Brasileira de 2018, citada na questão) recomendam a substituição do IECA/BRA por sacubitril/valsartana em pacientes com ICFER que permanecem sintomáticos (CF II-IV) apesar da terapia otimizada. Este medicamento, um inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina, demonstrou reduzir significativamente a morbimortalidade. Além da otimização farmacológica, a presença de BRE com QRS alargado (≥ 150 ms) em um paciente sintomático com ICFER (FE ≤ 35%) é uma forte indicação para a Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC), que melhora a função ventricular e os sintomas. Adicionalmente, pacientes com ICFER (FE ≤ 35%) e CF II-III, mesmo após tratamento otimizado, possuem alto risco de morte súbita, justificando a consideração de um Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) para prevenção primária.

Perguntas Frequentes

Quando o sacubitril/valsartana é indicado na insuficiência cardíaca?

O sacubitril/valsartana é indicado para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), sintomáticos (classe funcional II-IV), que permanecem sintomáticos apesar do tratamento otimizado com IECA/BRA e betabloqueadores.

Quais os critérios para indicação de Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC)?

A TRC é indicada para pacientes com ICFER (FE ≤ 35%), sintomáticos (CF II-IV), ritmo sinusal, e QRS alargado (especialmente BRE com QRS ≥ 150 ms), que permanecem sintomáticos apesar da terapia medicamentosa otimizada.

Quando um cardiodesfibrilador implantável (CDI) é recomendado em pacientes com IC?

O CDI é recomendado para prevenção primária de morte súbita em pacientes com ICFER (FE ≤ 35%), sintomáticos (CF II-III), que já receberam terapia medicamentosa otimizada por pelo menos 3 meses e têm expectativa de vida > 1 ano.

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