USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Homem de 65 anos de idade, previamente hipertenso (hidroclorotiazida 25mg/d, anlodipino 10mg/d, furosemida 20mg/d), diabético (metformina 850mg 3xd, glicazida 90mg/d) e dislipidêmico (sinvastatina 40mg/d), vem encaminhado ao ambulatório de clínica geral pelo pronto atendimento, após acidente vascular cerebral isquêmico há 45 dias. Esteve internado no serviço de saúde sem complicações após o evento. Evolui com hemiparesia direita, em melhora com fisioterapia, mas queixa-se de dispneia aos esforços habituais (classe funcional NYHA III), além de edema de membros inferiores, mesmo antes do episódio neurológico, sem consultas médicas pregressas. Nega dispneia paroxística noturna ou ortopnéia.Ao exame clínico apresenta-se em bom estado geral, corado, hidratado, orientado e vigil. PA= 140 x 90mmHg, FC= 72bpm. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: sem alterações. Ausculta de carótidas sem sopros. Ausente estase jugular a 45°. Exame neurológico revelando apenas hemiparesia à direita. Traz consigo exames para investigação etiológica do quadro, mostrados abaixo.Exames de há 1 semana:- USG doppler de carótidas: sinais de ateromatose carotídea sem repercussões dopplervelocimétricas significativas.- Ecodopplercardiograma transtorácico:Átrio esquerdo=5Omm (normal até 40mm)Volume sistólico do VE = 64mm (VS normal — 35 a 58mm)Parede posterior = 11mm; Septo = 12mmFração de ejeção do ventrículo esquerdo = 35%. Ventrículo esquerdo com dilatação moderada e hipocinesia no segmento basal da porção inferior. PSAP = 24 mmHg (normal <25mmHg).-“Exames laboratoriais:Cr=1,0mg/dL, U = 48mg/dL, Na=143mEq/L, K = 4,5mEq/LHb=12,og/L Ht=34% Leucócitos=6900/mm³ Plaquetas=250.000/mm³HDL=35mg/dL, LDL=190mg/dL, Triglicerides=150mg/dLGlicemia de Jejum=290mg/dL Hemoglobina glicada=9,2%a) Qual é a conclusão diagnóstica do eletrocardiograma trazido pelo paciente?b) Enumere os itens da prescrição ambulatorial desta paciente.
Dispneia + FEVE 35% + Hipocinesia segmentar → ICFER de provável etiologia isquêmica.
O diagnóstico é ICFER (estágio C, NYHA III) de provável etiologia isquêmica. O tratamento deve focar no 'quarteto fantástico' para redução de mortalidade e no controle rigoroso dos fatores de risco metabólicos.
A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) representa o estágio final de diversas agressões ao miocárdio, sendo a doença arterial coronariana a principal causa. O remodelamento ventricular, caracterizado por dilatação e perda de contratilidade, leva à ativação neuro-humoral deletéria (sistema simpático e RAA). O tratamento moderno visa bloquear essas vias para reverter o remodelamento e melhorar a sobrevida. Neste caso, o paciente possui múltiplos fatores de risco (HAS, DM, Dislipidemia) e já manifestou doença aterosclerótica sistêmica (AVC e provável IAM prévio). O manejo ambulatorial deve ser agressivo, combinando a terapia padrão para IC com a otimização metabólica. O uso de iSGLT2 revolucionou o tratamento, oferecendo proteção cardiovascular e renal independente do controle glicêmico, tornando-se pilar indispensável na ICFER.
A Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) de 35% define a insuficiência cardíaca como 'reduzida' (FEVE ≤ 40%). A presença de hipocinesia segmentar (especificamente no segmento basal da porção inferior) é um marcador clássico de etiologia isquêmica, sugerindo um evento coronariano prévio na vigência de fatores de risco como DM e hipertensão. Além disso, o aumento do átrio esquerdo (50mm) e a dilatação do ventrículo esquerdo (VS 64mm) corroboram o remodelamento cardíaco patológico crônico.
Para reduzir a mortalidade na ICFER, o paciente deve receber: 1) Um inibidor do sistema renina-angiotensina (preferencialmente Sacubitril-Valsartana ou, se indisponível, IECA/BRA); 2) Um betabloqueador (Carvedilol, Succinato de Metoprolol ou Bisoprolol); 3) Um antagonista do receptor mineralocorticoide (Espironolactona); e 4) Um inibidor da SGLT2 (Dapagliflozina ou Empagliflozina). Como o paciente é diabético e tem IC, o iSGLT2 é duplamente indicado.
O paciente apresenta DM descompensado (HbA1c 9,2%) e dislipidemia grave (LDL 190 mg/dL) pós-AVC. A meta de LDL para prevenção secundária de altíssimo risco é < 50 mg/dL, exigindo estatina de alta potência (Atorvastatina 40-80mg ou Rosuvastatina 20-40mg) associada ou não a Ezetimiba. Para o DM, a Metformina deve ser mantida, a Glicazida (sulfonilureia) deve ser usada com cautela pelo risco de hipoglicemia, e o iSGLT2 deve ser priorizado pelo benefício na IC. A insulina pode ser necessária se as metas não forem atingidas.
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