PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025
Um paciente de 60 anos, obeso (IMC 32kg/m²), hipertenso e diabético, apresenta-se com dispneia aos mínimos esforços e edema de membros inferiores. Ao exame, a pressão arterial é de 150x95 mmHg, com frequência cardíaca de 95 bpm, boa perfusão periférica, e crepitações bibasais nos pulmões. Exames laboratoriais mostram elevação de BNP e ecocardiograma revela fração de ejeção preservada (65%), com sinais de hipertrofia ventricular esquerda. O paciente está estável, mas com sinais de descompensação da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Qual seria a conduta mais adequada para esse paciente com insuficiência cardíaca descompensada e perfundido?
ICFEP descompensada (Quente/Úmido) → Diuréticos + Vasodilatadores + VNI.
O tratamento da ICFEP descompensada foca na redução da congestão e da pós-carga, utilizando VNI para melhorar a mecânica respiratória e drogas para otimizar a volemia.
A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP) representa cerca de metade dos casos de IC. Sua fisiopatologia é dominada pela disfunção diastólica, onde o ventrículo tem dificuldade de relaxamento e enchimento. Na descompensação aguda, o paciente frequentemente apresenta o perfil hemodinâmico B (quente e úmido), caracterizado por congestão sistêmica/pulmonar e boa perfusão periférica. O manejo clínico deve ser agressivo no controle da pressão arterial e da volemia. A associação de diuréticos de alça intravenosos e vasodilatadores é a conduta padrão. A VNI deve ser iniciada precocemente em pacientes com desconforto respiratório moderado a grave ou hipoxemia, pois oferece suporte hemodinâmico e ventilatório imediato, sendo uma das medidas com maior impacto na redução de mortalidade e morbidade no cenário de emergência.
A Ventilação Não Invasiva (VNI), preferencialmente com CPAP ou BiPAP, é fundamental no manejo do edema agudo de pulmão. Ela aumenta a pressão intratorácica, o que reduz o retorno venoso (pré-carga) e a pós-carga do ventrículo esquerdo. Além disso, recruta alvéolos colapsados, melhora a complacência pulmonar e reduz o trabalho respiratório, resultando em melhora rápida da oxigenação e redução da necessidade de intubação orotraqueal.
Em pacientes hipertensos com ICFEP descompensada, os vasodilatadores (como nitroglicerina ou nitroprussiato) são essenciais para reduzir a resistência vascular sistêmica (pós-carga). Isso facilita o esvaziamento ventricular e reduz as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, que estão patologicamente elevadas devido à disfunção diastólica, ajudando a aliviar a congestão pulmonar de forma rápida.
Pacientes com ICFEP possuem ventrículos rígidos e pouco complacentes. Pequenos aumentos no volume intravascular levam a grandes aumentos na pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, exacerbando a congestão pulmonar. O objetivo no perfil 'quente e úmido' é a depleção volêmica controlada com diuréticos, e não a reposição de fluidos.
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