SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Homem, 70 anos, vem em consulta ambulatorial queixando-se de dispneia progressiva nos últimos 2 meses e, agora, em repouso. Relata também edema de membros inferiores e acorda com falta de ar durante a noite. É hipertenso e obeso. Fez um ECG, que revelou sinais de sobrecarga ventricular esquerda e um ecocardiograma, com FEVE = 65%, disfunção diastólica, pressão sistólica na artéria pulmonar de 40mmHg e sinais de aumento de pressões no enchimento do VE (E/e’ > 9). Está em uso de Losartana 50mg 2 vezes ao dia e Hidroclorotiazida 25mg cedo. Ao exame físico: PA = 150 x 90mmHg, FC = 80bpm, crepitações pulmonares em terço inferior bilateralmente, ausência de sopros cardíacos, edema de membros inferiores de 2+/4+. LEGENDA: VE = Ventrículo Esquerdo; FEVE = Fração de Ejeção do VE.Qual é sua conduta inicial?
ICFEP com congestão e HAS refratária → otimizar diurese (diurético de alça) e controle pressórico (BCC).
O paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP), evidenciada por FEVE normal, disfunção diastólica e aumento das pressões de enchimento do VE. A congestão (dispneia, edema, crepitações) e a hipertensão arterial sistêmica (PA 150x90) são os principais alvos terapêuticos. A troca do tiazídico por um diurético de alça é mais eficaz para controlar a congestão, e a adição de um bloqueador de canal de cálcio auxilia no controle pressórico e pode ter efeitos benéficos na função diastólica.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por sintomas de insuficiência cardíaca na presença de FEVE normal ou levemente reduzida. A fisiopatologia central envolve disfunção diastólica, ou seja, a incapacidade do ventrículo esquerdo de relaxar e se encher adequadamente, levando a pressões de enchimento elevadas. Comorbidades como hipertensão arterial, obesidade, diabetes e doença renal crônica são prevalentes e contribuem significativamente para o desenvolvimento e progressão da ICFEP. O diagnóstico é desafiador e requer uma combinação de achados clínicos, ecocardiográficos (disfunção diastólica, aumento de E/e') e biomarcadores (BNP elevado). O manejo da ICFEP difere da IC com fração de ejeção reduzida (ICFER), pois não há terapias que comprovadamente reduzam a mortalidade em todos os pacientes. O foco principal é o controle rigoroso das comorbidades e o alívio sintomático da congestão. No caso apresentado, o paciente tem HAS mal controlada (PA 150x90) e sinais de congestão (dispneia, edema, crepitações), apesar de estar em uso de losartana e hidroclorotiazida. A conduta inicial deve visar otimizar o controle da congestão e da pressão arterial. A troca do diurético tiazídico (hidroclorotiazida) por um diurético de alça (como furosemida) é apropriada, pois os diuréticos de alça são mais potentes e eficazes para reduzir o volume intravascular e aliviar os sintomas de congestão em pacientes com ICFEP e sobrecarga volêmica. A associação de um bloqueador de canal de cálcio (BCC) é uma boa escolha para o controle adicional da hipertensão, especialmente considerando que os BCCs podem melhorar a função diastólica e não têm os efeitos negativos na contratilidade miocárdica que os beta-bloqueadores podem ter em alguns pacientes com disfunção diastólica pura. Outras terapias, como antagonistas da aldosterona, podem ser consideradas posteriormente, mas a prioridade é o controle sintomático e da pressão arterial.
Os critérios incluem sintomas e sinais de insuficiência cardíaca, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 50%, evidência de disfunção diastólica e/ou aumento das pressões de enchimento do VE (ex: E/e' > 9), e níveis elevados de peptídeos natriuréticos (BNP ou NT-proBNP).
O paciente apresenta congestão significativa (dispneia em repouso, edema, crepitações) e o tiazídico pode não ser potente o suficiente para controlar o volume. Diuréticos de alça, como a furosemida, são mais eficazes na remoção de grandes volumes de líquido, sendo preferíveis em pacientes com sintomas de congestão mais pronunciados.
Os bloqueadores de canal de cálcio (BCCs) podem ser úteis na ICFEP para controlar a hipertensão arterial e a frequência cardíaca (especialmente os não diidropiridínicos, como verapamil e diltiazem), o que pode melhorar o enchimento diastólico. Eles não têm um impacto direto na mortalidade, mas ajudam no controle sintomático e das comorbidades.
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