Tratamento da ICFEP: O Papel dos iSGLT2

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023

Enunciado

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, a dispneia é o principal sintoma e ainda há uma prevalência maior de associação com hipertensão e fibrilação atrial. Sobre o tratamento dessa patologia, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) A prescrição de inibidores do cotransporte sódio-glicose2 (ISGLT2) nesse cenário diminui a chance de hospitalização por insuficiência cardíaca aguda, porém, não reduz a mortalidade.
2. B) Os betabloqueadores são fundamentais para a redução de mortalidade. Os representantes dessa classe que demonstraram redução da mortalidade foram carvedilol, metoprolol e bisoprolol.
3. C) A espironolactona reduz a chance de hospitalização por agudização e reduz a mortalidade. Porém, níveis séricos de potássio acima de 5,5 mEq/L contraindicam o seu uso.
4. D) Os inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECA) são medicações com capacidade de redução da mortalidade e são preferenciais em relação aos bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA).

Pérola Clínica

ICFEP + iSGLT2 → ↓ Hospitalizações por IC (Classe I).

Resumo-Chave

Diferente da IC com fração de ejeção reduzida, a ICFEP possui poucas terapias que reduzem mortalidade; os iSGLT2 são a classe com maior evidência atual para redução de hospitalizações.

Contexto Educacional

A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP) representa cerca de metade dos casos de IC e está intimamente ligada ao envelhecimento, hipertensão, obesidade e fibrilação atrial. Sua fisiopatologia é complexa, envolvendo disfunção diastólica, inflamação sistêmica e alterações na microvasculatura coronariana. Historicamente, o tratamento era focado apenas no controle de sintomas e comorbidades. Recentemente, a introdução dos inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2) revolucionou o manejo da ICFEP. Medicamentos como a empagliflozina e a dapagliflozina mostraram-se eficazes em reduzir o risco de descompensações agudas e hospitalizações, embora o impacto isolado na mortalidade por todas as causas ainda seja menos expressivo do que na ICFER. O manejo atual exige uma abordagem multidisciplinar para controle da pressão arterial e volemia, sendo os iSGLT2 o pilar central da terapia modificadora de desfechos.

Perguntas Frequentes

Quais estudos validaram o uso de iSGLT2 na ICFEP?

Os principais estudos são o EMPEROR-Preserved (com empagliflozina) e o DELIVER (com dapagliflozina). Ambos demonstraram uma redução significativa no desfecho primário composto de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com fração de ejeção acima de 40%. O benefício foi impulsionado principalmente pela redução das hospitalizações, tornando os iSGLT2 a primeira classe medicamentosa com recomendação forte (Classe I) nas diretrizes recentes para o espectro da ICFEP.

Betabloqueadores reduzem mortalidade na ICFEP?

Não há evidências robustas de que os betabloqueadores reduzam a mortalidade na ICFEP, ao contrário do que ocorre na IC com fração de ejeção reduzida (ICFER). Eles são frequentemente utilizados para controle de frequência cardíaca em pacientes com fibrilação atrial associada ou para controle de hipertensão arterial, mas não devem ser prescritos com a expectativa de ganho de sobrevida especificamente para a fisiopatologia da ICFEP nas diretrizes atuais.

Qual o papel da espironolactona na ICFEP?

A espironolactona foi estudada no ensaio TOPCAT. Embora o estudo global tenha sido neutro para o desfecho primário, análises de subgrupo sugeriram redução de hospitalizações por IC em certas populações. Atualmente, as diretrizes consideram o uso de antagonistas do receptor mineralocorticoide com recomendação IIa ou IIb para reduzir hospitalizações, desde que o potássio sérico e a função renal sejam rigorosamente monitorados (contraindicado se K > 5,0-5,5 mEq/L).

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