Tratamento da ICFEP: Evidências e Condutas Atuais

SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 64 anos, hipertensa, tabagista, queixando-se de ortopneia e edema em MMII, ausculta pulmonar com crepitantes em bases. Ao exame, PA = 168 x 110. Exames laboratoriais: Glicose em jejum = 89 mg/dL (VR=60-99 mg/dl), Hemoglobina glicada = 5,5% (VR < 5,6%), Colesterol total 220 mg/dL (VR <200), HDL 30mg/dL (VR >50). Realizou ecocardiograma que demonstrou hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, disfunção diastólica com pressões de enchimento aumentadas, e FE = 58%. A respeito desse caso clínico, pode-se afirmar, EXCETO:

Alternativas

1. A) Inibidores de SGLT2 (Sodium-Glucose Cotransporter 2), como a dapagliflozina ou a empagliflozina devem ser usados, pois foi demonstrado redução de hospitalização e mortalidade cardiovascular, mesmo em pacientes não diabéticos.
2. B) Diuréticos devem ser usados para alívio de sintomas.
3. C) Sacubitril/valsartana deve ser indicado por evidência de redução de hospitalização e morte.
4. D) Estatina de alta potência deve ser indicado com alvo de LDL < 70 mg/dL.

Pérola Clínica

ICFEP (FE ≥ 50%) → iSGLT2 reduzem hospitalização e morte CV; Sacubitril/Valsartana não tem benefício robusto.

Resumo-Chave

O tratamento da ICFEP foca no controle de sintomas e comorbidades. Os iSGLT2 são a única classe com evidência sólida de redução de desfechos clínicos importantes nesta população.

Contexto Educacional

A ICFEP representa cerca de metade dos casos de insuficiência cardíaca na prática clínica, sendo mais comum em idosos, mulheres e hipertensos. Diferente da ICFER, onde múltiplas classes reduzem mortalidade, na ICFEP o arsenal terapêutico é mais restrito. A identificação de disfunção diastólica ao ecocardiograma, associada a sintomas clínicos e biomarcadores (BNP/NT-proBNP), é essencial para o diagnóstico correto e início precoce de iSGLT2.

Perguntas Frequentes

Qual o papel dos iSGLT2 na ICFEP?

Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), como a empagliflozina e a dapagliflozina, revolucionaram o tratamento da ICFEP. Estudos como o EMPEROR-Preserved e o DELIVER demonstraram que essas drogas reduzem significativamente o desfecho composto de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com FE > 40%, independentemente da presença de diabetes. Elas atuam promovendo natriurese, reduzindo a pré-carga e melhorando o metabolismo miocárdico, sendo atualmente recomendadas como terapia de primeira linha (Classe I) pelas principais diretrizes nacionais e internacionais.

Por que o Sacubitril/Valsartana é questionado na ICFEP?

O estudo PARAGON-HF, que avaliou o sacubitril/valsartana em pacientes com ICFEP (FE ≥ 45%), não atingiu seu desfecho primário de redução de hospitalizações e morte cardiovascular com significância estatística global (p=0,059). Embora análises de subgrupo tenham sugerido benefício em mulheres e em pacientes com FE no limite inferior da normalidade (45-57%), a evidência não é tão robusta quanto na ICFER. Por isso, seu uso na ICFEP é considerado Classe IIb ou IIa em situações específicas, não sendo a conduta padrão ouro para redução de mortalidade como são os iSGLT2.

Como manejar a congestão e comorbidades na ICFEP?

O manejo sintomático da ICFEP baseia-se no uso de diuréticos (geralmente de alça como a furosemida) para atingir a euvolemia e aliviar a ortopneia e o edema. Além disso, o controle rigoroso da pressão arterial é crucial, visando metas < 130/80 mmHg para prevenir a progressão da hipertrofia ventricular e disfunção diastólica. O tratamento de comorbidades como fibrilação atrial, obesidade e doença arterial coronariana também é fundamental, pois estas condições frequentemente exacerbam os sintomas de insuficiência cardíaca em pacientes com fração de ejeção preservada.

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