SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2025
Uma mulher de 63 anos de idade, obesa, hipertensa, diabética e dislipidêmica, em uso irregular de anlodipino, metformina e sinvastatina, compareceu ao pronto‑socorro com relato de tosse, febre aferida de 38,2 ºC, coriza, mialgia e espirros há três dias, porém, nos últimos dois dias também percebeu edema de membros inferiores e dispneia importante que a fizeram procurar o pronto‑socorro. Ela relatou que realizou um teste recente na farmácia, influenza A positivo. Na admissão, apresentou: temperatura de 37,7 ºC; glasgow 15; PA 180 x 110; FC 118 irpm; e FR 26 irpm. A paciente segurava‑se à grade do leito devido à ortopneia, havia presença de estase jugular, pulso com ritmo irregular e ausculta com estertores de base até terço ápice bilateralmente. O eletrocardiograma da paciente apresentou: ausência de onda P; RR irregular; QRS estreito; e FC 118 bpm.Após a execução das ações iniciais, a paciente evoluiu em melhora clínica e realizou‑se um ecocardiograma que apresentou os seguintes achados mais relevantes: coração em ritmo irregular; fração de ejeção 56%; aumento moderado de átrio esquerdo; e aumento moderado na pressão de artéria pulmonar, com e/e’ > 9.Com base nessa situação hipotética, e nas informações apresentadas acima, assinale a alternativa correta.
Dispneia + Estase jugular + E/e' > 9 + Átrio Esquerdo ↑ = Insuficiência Cardíaca (ICFEp se FE ≥ 50%).
O diagnóstico de IC é clínico, mas o ecocardiograma é essencial para identificar a ICFEp, caracterizada por fração de ejeção normal com evidências de pressões de enchimento elevadas.
A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp) é uma síndrome clínica complexa que representa cerca de metade dos casos de IC na prática atual. Ela é definida pela presença de sintomas de IC, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 50% e evidências de disfunção diastólica ou pressões de enchimento elevadas. O diagnóstico baseia-se nos critérios de Framingham (clínicos) e em achados ecocardiográficos como o aumento do volume do átrio esquerdo (> 34 ml/m²) e a relação E/e' elevada. Fatores como obesidade, diabetes e hipertensão promovem um estado inflamatório crônico que leva à fibrose miocárdica e rigidez ventricular. Eventos agudos, como infecções respiratórias (Influenza) ou arritmias (Fibrilação Atrial), sobrecarregam esse sistema já fragilizado, resultando em congestão pulmonar aguda. O tratamento foca no controle das comorbidades, uso de diuréticos para alívio sintomático e, mais recentemente, o uso de inibidores da SGLT2, que demonstraram redução de hospitalizações nesse fenótipo.
A relação E/e' é um parâmetro ecocardiográfico obtido através do Doppler pulsado do fluxo mitral (onda E) e do Doppler tecidual do anel mitral (onda e'). Ela é amplamente utilizada para estimar de forma não invasiva a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Em corações saudáveis, o relaxamento ventricular é rápido e a onda e' é alta, mantendo a relação E/e' baixa. Na disfunção diastólica, o relaxamento é lento e a onda e' diminui, elevando a relação. Valores de E/e' acima de 14 são altamente sugestivos de pressões de enchimento elevadas e congestão pulmonar. No caso clínico apresentado, uma relação E/e' superior a 9, quando associada a outros achados como o aumento do átrio esquerdo e hipertensão pulmonar, fornece evidências hemodinâmicas robustas para o diagnóstico de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp).
A infecção pela Influenza A atuam como um potente estressor cardiovascular, sendo um gatilho comum para a descompensação de quadros de insuficiência cardíaca. O processo infeccioso desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica que aumenta a demanda metabólica e o débito cardíaco. A febre e a liberação de catecolaminas resultam em taquicardia, o que reduz o tempo de enchimento diastólico, algo crítico em pacientes com ICFEp que já possuem relaxamento ventricular prejudicado. Além disso, a inflamação pode causar disfunção endotelial e instabilização de placas ateroscleróticas. Em pacientes obesos e hipertensos, esse desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, somado ao aumento das pressões de enchimento, culmina rapidamente em edema agudo de pulmão, como observado na paciente, que apresentava ortopneia e estertores crepitantes até os ápices pulmonares.
A fibrilação atrial (FA) e a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp) compartilham fatores de risco comuns, como idade avançada, obesidade e hipertensão, e frequentemente coexistem. A disfunção diastólica crônica na ICFEp gera um aumento retrógrado da pressão no átrio esquerdo, levando ao seu estiramento, fibrose e remodelamento elétrico, o que predispõe ao surgimento da FA. Por outro lado, a ocorrência de FA descompensa a ICFEp por dois mecanismos principais: a perda da sístole atrial (responsável por até 30% do enchimento ventricular em ventrículos rígidos) e a taquicardia, que encurta a diástole. O manejo exige o controle da resposta ventricular para permitir um melhor enchimento diastólico e a avaliação de anticoagulação, dado o alto risco tromboembólico nesses pacientes com átrios remodelados e múltiplas comorbidades.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo