TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que um profissional esteja de plantão numa sala de emergência em que um paciente de 68 anos de idade deu entrada. À primeira inspeção, observa-se um edema importante de membros inferiores bilateralmente, jugular ingurgitada, crepitações bilaterais em 2/3 do tórax e levemente ascítico. Ao exame, apresentava PA = 110x75 mmHg; FC = 108 bpm; Sat = 93%; O2 aa; nega dor torácica. Segundo familiar, faz uso de Carvedilol 12,5 mg, BID e Furosemida 40mg MID em domicílio. Quais devem ser os itens prescritos pelo profissional?
IC descompensada (Perfil B) → Dobrar dose de diurético EV + Reduzir (não suspender) BB se instabilidade.
No manejo da IC aguda 'quente e úmida', a prioridade é a volemia. A dose de furosemida EV deve ser superior à dose oral prévia (geralmente o dobro) para superar a resistência diurética.
O manejo da Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada (ICAD) baseia-se na avaliação clínica rápida dos estados de congestão e perfusão. O paciente com Perfil B (Quente e Úmido) requer intervenção imediata para alívio da congestão, sendo os diuréticos de alça EV a primeira linha de tratamento. A via endovenosa é obrigatória devido ao edema de parede intestinal que prejudica a absorção oral. A oxigenoterapia deve ser reservada para pacientes com saturação < 90% ou desconforto respiratório evidente. A manutenção ou ajuste das medicações modificadoras de doença (como o Carvedilol) é um ponto crítico. Estudos demonstram que a suspensão total do betabloqueador durante a internação está associada a piores desfechos e menor probabilidade de reintrodução após a alta. Assim, a redução da dose é a estratégia preferencial em pacientes congestos mas estáveis hemodinamicamente, garantindo a segurança clínica enquanto se busca a euvolemia.
O paciente apresenta sinais claros de congestão sistêmica e pulmonar (edema de membros inferiores, jugular ingurgitada, crepitações em 2/3 do tórax e ascite), o que o classifica como 'Úmido'. Como sua pressão arterial está preservada (110x75 mmHg) e não há sinais clínicos de má perfusão periférica (como extremidades frias ou alteração do nível de consciência), ele é classificado como 'Quente'. Portanto, o perfil hemodinâmico é o Perfil B (Quente e Úmido), que é o tipo mais comum de descompensação da insuficiência cardíaca na emergência.
Para pacientes que já utilizam furosemida cronicamente em domicílio, a dose inicial endovenosa (EV) na emergência deve ser, no mínimo, igual à dose oral diária, mas as diretrizes recomendam preferencialmente de 2 a 2,5 vezes a dose oral prévia. No caso em questão, o paciente usava 40mg/dia; portanto, uma dose de 80mg EV é adequada para garantir a eficácia diurética, superando a resistência causada pelo edema de alça intestinal e pela redução da perfusão renal comum na descompensação aguda.
A conduta atual recomenda não suspender o betabloqueador (BB) rotineiramente, a menos que o paciente apresente sinais de baixo débito cardíaco, choque cardiogênico ou bradicardia sintomática. No entanto, em casos de descompensação moderada a grave com necessidade de doses maiores de diuréticos ou suporte ventilatório, recomenda-se a redução da dose do BB (geralmente pela metade) para evitar a depressão miocárdica excessiva durante a fase crítica, mantendo o benefício de proteção neuro-humoral a longo prazo.
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