PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2022
Paciente portadora de cardiopatia chagásica com insuficiência cardíaca procura o pronto atendimento com quadro de dispneia e edema de membros inferiores. Ela refere que recentemente parou de utilizar as medicações que fazia uso previamente e passou a ingerir mais sódio. Em seu exame físico, a paciente apresenta-se com ortopneia, crepitações difusas na ausculta pulmonar e edema ++++/IV. Seus vitais revelam: PA 104x66 mmHg, FC: 104bpm, FR: 24ipm, SpO2 88% (em ar ambiente), tempo de enchimento capilar de 2 segundos e extremidades bem perfundidas. Seu último ecocardiograma havia sido realizado há 1 ano e demonstrava dilatação biventricular com uma fração de ejeção de 36%. Qual seria o manejo adequado para esse paciente nesse momento?
IC descompensada com congestão e hipoperfusão limítrofe → SNIV, diurético de alça IV e vasodilatadores.
Paciente com insuficiência cardíaca descompensada, evidência de congestão pulmonar (dispneia, crepitações, SpO2 baixa) e sinais de perfusão periférica ainda preservada (TEC 2s, extremidades bem perfundidas, PA limítrofe) se beneficia de medidas para reduzir a pré e pós-carga. O suporte ventilatório não invasivo melhora a oxigenação e reduz o trabalho respiratório, enquanto diuréticos de alça e vasodilatadores diminuem a congestão e a resistência vascular sistêmica.
A insuficiência cardíaca (IC) descompensada é uma causa comum de internação hospitalar, caracterizada por piora aguda dos sintomas de congestão e/ou baixo débito. A cardiopatia chagásica é uma etiologia importante no Brasil, levando a dilatação biventricular e disfunção sistólica. O manejo inicial visa estabilizar o paciente, aliviar os sintomas e prevenir a progressão do dano miocárdico. A avaliação da perfusão periférica e da pressão arterial é crucial para guiar a terapêutica, distinguindo pacientes 'quentes e úmidos' (congestão sem hipoperfusão) de 'frios e úmidos' (congestão com hipoperfusão). No caso apresentado, a paciente exibe sinais claros de congestão pulmonar (dispneia, ortopneia, crepitações, SpO2 baixa) e sistêmica (edema), mas com perfusão periférica ainda aceitável (TEC 2s, extremidades bem perfundidas) e PA limítrofe. Este perfil sugere um paciente 'quente e úmido' ou 'frio e úmido' com hipoperfusão compensada. A interrupção das medicações e o aumento da ingesta de sódio são fatores precipitantes comuns. O tratamento foca na redução da congestão e na melhora da oxigenação. A conduta adequada envolve o início de suporte ventilatório não invasivo (SNIV) para melhorar a oxigenação e reduzir o trabalho respiratório, infusão intravenosa de diurético de alça (furosemida) para promover a diurese e aliviar a congestão, e vasodilatadores (como nitratos) para reduzir a pré e pós-carga, melhorando o débito cardíaco e a perfusão tecidual. Inotrópicos, como a dobutamina, seriam considerados se houvesse sinais de choque cardiogênico ou hipoperfusão grave refratária às medidas iniciais. Beta-bloqueadores são contraindicados na fase aguda de descompensação, e digitálicos têm papel limitado na fase aguda, sendo mais para controle de ritmo ou IC crônica selecionada.
Os pilares incluem otimização da oxigenação (com oxigênio suplementar ou SNIV), redução da pré-carga com diuréticos de alça intravenosos (ex: furosemida) para aliviar a congestão, e redução da pós-carga com vasodilatadores (ex: nitratos) para melhorar o débito cardíaco e a perfusão.
O SNIV é indicado em pacientes com insuficiência cardíaca aguda e edema agudo de pulmão que apresentam dispneia moderada a grave, taquipneia e hipoxemia, mas que estão conscientes e cooperativos. Ele melhora a oxigenação, reduz o trabalho respiratório e a pré-carga, evitando a intubação em muitos casos.
Os inotrópicos, como a dobutamina, são geralmente reservados para pacientes com insuficiência cardíaca aguda que apresentam hipoperfusão grave (choque cardiogênico) e/ou hipotensão refratária ao tratamento inicial com diuréticos e vasodilatadores, ou seja, em cenários de baixo débito cardíaco persistente.
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