SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2023
Mulher de 56 anos com diagnóstico prévio de câncer de mama metastático e retocolite ulcerativa, sendo medicada com mesalazina e 40 mg de prednisona 5 meses atrás para descompensação do quadro intestinal. Vem em processo de desmame da corticoterapia, há dois meses reduziu a dose para 5 mg por dia. Quando a dose é reduzida para 2,5mg a paciente se queixa de náuseas, fadiga, retornando a dose de 5 mg por dia com alívio dos sintomas. Avaliação laboratorial matinal no horário que seria a tomada da prednisona demonstra um cortisol sérico de 1,5 ug/dl (nível de referência:5-25); nível hormônio adrenocorticotrófico: 14 pg/dl (nível de referência: 10-60); nível normal de eletrólitos e bicarbonato. Qual dos seguintes passos é o MAIS APROPRIADO para essa paciente?
Desmame corticoide + sintomas insuficiência adrenal + cortisol baixo + ACTH normal/baixo → suspeitar insuficiência adrenal secundária.
A paciente apresenta sintomas de insuficiência adrenal durante o desmame de prednisona, com cortisol sérico baixo e ACTH que, embora dentro da faixa de referência, é inapropriadamente baixo para o nível de cortisol. Isso sugere insuficiência adrenal secundária, com a hipófise sendo o provável local da disfunção.
A insuficiência adrenal secundária é uma condição comum em pacientes que fazem uso prolongado de corticosteroides exógenos e, posteriormente, tentam o desmame. A supressão crônica do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) leva à atrofia das células corticotróficas da hipófise, resultando em deficiência de ACTH e, consequentemente, de cortisol endógeno. Os sintomas surgem quando a dose do corticoide exógeno é insuficiente para suprir a demanda ou quando o eixo não consegue se recuperar rapidamente. O diagnóstico laboratorial é crucial. Um cortisol sérico matinal baixo (< 3 µg/dL) em um paciente sintomático é altamente sugestivo. O nível de ACTH é a chave para diferenciar a etiologia: em casos de insuficiência adrenal primária, o ACTH estaria elevado devido à falha da própria glândula adrenal; na insuficiência adrenal secundária, o ACTH é baixo ou inapropriadamente normal para o nível de cortisol, indicando uma falha na estimulação adrenal pela hipófise. Neste cenário, com cortisol baixo e ACTH inapropriado, a investigação deve focar na hipófise. A ressonância magnética com contraste do encéfalo (protocolo hipofisário) é o exame de imagem de escolha para avaliar a presença de adenomas, cistos, inflamações ou outras lesões que possam comprometer a função hipofisária e a produção de ACTH. O tratamento envolve a reposição de glicocorticoides e a investigação da causa subjacente da disfunção hipofisária.
Os sintomas incluem náuseas, fadiga, fraqueza, dor abdominal, hipotensão e hipoglicemia, que geralmente melhoram com o aumento da dose do corticoide.
Na insuficiência adrenal primária, o cortisol é baixo e o ACTH é elevado. Na secundária, o cortisol é baixo e o ACTH é baixo ou inapropriadamente normal, indicando um problema na hipófise ou hipotálamo.
Com cortisol baixo e ACTH inapropriadamente normal/baixo, a disfunção é central (hipofisária ou hipotalâmica). A RM da hipófise é essencial para investigar a causa, como um adenoma ou outra lesão que esteja suprimindo a produção de ACTH.
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