Crise Adrenal Aguda: Diagnóstico e Conduta no Pós-Operatório

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Mulher de 36 anos com histórico de DPOC, em uso de prednisona 10 mg/dia, há 2 anos, dá entrada no pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa associada a distensão e febre. A tomografia de abdome, realizada na admissão, evidenciou sinais de pneumoperitônio. Foi submetida à laparotomia exploradora com achado de úlcera duodenal perfurada, sendo submetida à duodenorrafia primária com confecção de patch omental. Durante a abordagem cirúrgica, apresentou quadro de hipotensão refratária à reposição volêmica, sendo necessário uso de drogas vasoativas. Evoluiu com manutenção da hipotensão no pós-operatório imediato, mantendo PA: 80x50 mmHg, hipoglicemia (glicemia capilar 56 mg/dL). A diurese também se mostra diminuída, havendo hiponatremia (Na+ 128 mEq/L) com potássio sérico normal. Com base na hipótese diagnóstica mais provável, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Trata-se de um quadro de insuficiência adrenal primária, sendo indicada introdução de mineralocorticoide por via oral para controle hidroeletrolítico no pós-operatório imediato.
2. B) Trata-se de quadro de insuficiência adrenal aguda secundária à supressão de corticoterapia prolongada, sendo indicada terapia com hidrocortisona intravenosa.
3. C) O uso prévio de prednisona impede a ocorrência de insuficiência adrenal no perioperatório, sendo a causa da hipotensão, muito provavelmente, séptica.
4. D) O teste de estimulação com ACTH precisa confirmar o diagnóstico antes de qualquer intervenção medicamentosa.
5. E) Os níveis séricos de potássio, estando normais, afastam o diagnóstico de insuficiência adrenal aguda, tornando a insuficiência pituitária a principal hipótese.

Pérola Clínica

Uso crônico de corticoide + estresse + hipotensão/hiponatremia = Crise Adrenal.

Resumo-Chave

A supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal por uso crônico de prednisona impede a resposta fisiológica ao estresse cirúrgico, exigindo reposição de hidrocortisona.

Contexto Educacional

A insuficiência adrenal aguda é uma emergência endócrina crítica que ocorre quando a demanda por cortisol excede a capacidade de produção da glândula adrenal. Em pacientes com DPOC ou outras doenças crônicas em uso prolongado de prednisona, o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) encontra-se suprimido. Sob condições de estresse extremo, como uma úlcera duodenal perfurada e a subsequente laparotomia, o organismo não consegue produzir o pico de cortisol necessário para manter o tônus vascular e a homeostase metabólica. O quadro clínico clássico manifesta-se como choque circulatório refratário a catecolaminas, hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos. Na insuficiência secundária, a preservação do sistema renina-angiotensina-aldosterona explica a ausência de hipercalemia. O tratamento não deve ser retardado por testes diagnósticos (como o teste do ACTH) e consiste na reposição imediata de hidrocortisona intravenosa, que possui atividade glicocorticoide e mineralocorticoide suficiente para estabilizar o paciente no pós-operatório imediato.

Perguntas Frequentes

Por que o potássio está normal na insuficiência adrenal secundária?

Na insuficiência adrenal secundária, como a causada pelo uso crônico de corticoides exógenos, ocorre a supressão do ACTH hipofisário, levando à deficiência de cortisol (produzido na zona fasciculada da adrenal). No entanto, a produção de aldosterona (mineralocorticoide) na zona glomerulosa é regulada primariamente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona e pelos níveis séricos de potássio, e não pelo ACTH. Como o sistema renina-angiotensina permanece funcional, a reabsorção de sódio e a excreção de potássio nos túbulos renais são mantidas. Portanto, diferentemente da insuficiência adrenal primária (Doença de Addison), a hipercalemia não é um achado típico na insuficiência secundária.

Qual a dose de estresse de corticoide recomendada no perioperatório?

Pacientes que utilizam doses de prednisona superiores a 5 mg/dia por mais de três semanas apresentam risco de supressão do eixo HPA e devem receber doses suplementares de corticoide durante períodos de estresse. Para cirurgias de grande porte ou complicações graves (como perfuração de víscera oca e sepse), a recomendação é administrar 100 mg de hidrocortisona intravenosa antes da indução anestésica, seguidos de 50 a 100 mg a cada 8 horas nas primeiras 24 a 48 horas. Essa 'dose de estresse' é vital para mimetizar a resposta fisiológica ao trauma, garantindo a estabilidade hemodinâmica e prevenindo a crise adrenal aguda.

Como diferenciar choque séptico de crise adrenal aguda?

O diagnóstico diferencial é desafiador, pois ambos apresentam hipotensão, febre e taquicardia. Contudo, a crise adrenal deve ser a principal suspeita em pacientes com histórico de corticoterapia que apresentam hipotensão refratária a volume e vasopressores, especialmente se acompanhada de hipoglicemia e hiponatremia. A hipoglicemia ocorre pela falta do efeito gliconeogênico do cortisol, e a hiponatremia resulta da perda do feedback negativo do cortisol sobre o ADH, levando à retenção de água livre. A resposta clínica dramática (estabilização da pressão arterial) em poucas horas após a administração de hidrocortisona é um forte indicador diagnóstico de insuficiência adrenal.

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