IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Mulher de 40 anos de idade é admitida na unidade de emergência com quadro de fadiga, náuseas, vômitos, mialgia e tontura ao se levantar há 2 dias. Tem história prévia de artrite reumatoide, estando em uso de metotrexato 25mg/semana, leflunomida 20mg/dia, sulfassalazina 2000mg/dia e hidroxicloroquina 400mg/dia. Relata que a doença está bem controlada no momento, após a introdução da sulfassalazina e hidroxicloroquina há três semanas. Também vinha em uso de prednisona nos últimos 6 meses (dose inicial de 30mg/dia e última dose de 10mg/dia), mas interrompeu na última semana, pois não estava mais tendo sintomas articulares e achou que não precisava mais da medicação. Ao exame, apresentou: FC 68 bpm, PA 98x68mmHg (MSD sentada), FR 20 ipm e SpO2 96% em ar ambiente. O teste de hipotensão postural foi positivo. Sem outras alterações. Os únicos achados relevantes nos exames laboratoriais foram potássio de 5,5mEq/L e discreta eosinofilia, com contagem absoluta de leucócitos normal. Não foram vistas alterações indicativas de processo infeccioso ou inflamatório. Qual é o exame que deve ser solicitado inicialmente para definição do diagnóstico dessa paciente?
Paciente em uso crônico de corticoide que interrompe abruptamente e apresenta hipotensão, hipercalemia e eosinofilia → suspeitar de insuficiência adrenal secundária.
A interrupção abrupta de corticoides após uso prolongado suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando à insuficiência adrenal secundária. Os sintomas (fadiga, hipotensão, náuseas, vômitos, tontura, hipercalemia, eosinofilia) são clássicos, e a dosagem do cortisol sérico é o exame inicial para confirmar o diagnóstico.
A insuficiência adrenal secundária é uma condição clínica que ocorre devido à deficiência de ACTH pela hipófise, resultando em produção insuficiente de cortisol pelas glândulas adrenais. Uma das causas mais comuns e clinicamente relevantes é a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) pelo uso prolongado de glicocorticoides exógenos, como a prednisona. A interrupção abrupta dessa medicação pode precipitar uma crise adrenal, uma emergência médica com alta mortalidade. Os sintomas da insuficiência adrenal secundária são inespecíficos e podem incluir fadiga, fraqueza, náuseas, vômitos, dor abdominal, mialgia, hipotensão postural e tontura. Achados laboratoriais sugestivos incluem hipercalemia e eosinofilia, sem sinais de infecção ou inflamação. A fisiopatologia reside na incapacidade das adrenais de responderem à demanda de cortisol devido à atrofia cortical induzida pela supressão do ACTH. O diagnóstico inicial da insuficiência adrenal secundária é feito pela dosagem do cortisol sérico basal (geralmente pela manhã). Níveis baixos de cortisol, especialmente em um paciente sintomático, confirmam a suspeita. O tratamento envolve a reposição de glicocorticoides, geralmente hidrocortisona, e a educação do paciente sobre a importância de não interromper a medicação abruptamente e de aumentar a dose em situações de estresse (doença, cirurgia).
Os sintomas incluem fadiga, fraqueza, náuseas, vômitos, dor abdominal, mialgia, hipotensão postural, tontura e, em casos graves, choque. Diferente da primária, não há hiperpigmentação.
O uso prolongado de corticoides exógenos suprime a produção endógena de ACTH pela hipófise, levando à atrofia das adrenais e incapacidade de produzir cortisol suficiente quando o corticoide exógeno é retirado subitamente.
Na insuficiência adrenal secundária, o ACTH é baixo ou normal-baixo, e o potássio geralmente é normal ou elevado (como no caso), enquanto na primária o ACTH é elevado e o potássio é tipicamente elevado com hiponatremia. A eosinofilia pode estar presente em ambas.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo