SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2022
Uma mulher de 38 anos de idade, em acompanhamento ambulatorial por diagnóstico de tuberculose, comparece em consulta, referindo muita fraqueza e sonolência, além de apresentar manchas em pele. Em exames de rastreio: glicemia em jejum 60 mg/dL; sódio 120 mEq/L (VR = 135 – 145); potássio 4,4 mEq/L (VR = 3,5 – 5,1); e ACTH ≥ 50 pg/mL, com cortisol < 5 mcg/dL. Cerca de quinze dias antes de a paciente se apresentar com o quadro atual, ela iniciou o tratamento com L-tiroxina (200 mcg/dia), uma vez que a avaliação laboratorial prévia mostrou níveis baixos de TSH e T4 livre. Com base nesse caso hipotético, é correto afirmar que a terapêutica mais apropriada para a paciente no momento é
Em insuficiência adrenal + hipotireoidismo, iniciar glicocorticoide ANTES ou concomitantemente à reposição tireoidiana para evitar crise adrenal.
A paciente apresenta um quadro de insuficiência adrenal primária (ACTH alto, cortisol baixo, hiponatremia, hipoglicemia) provavelmente exacerbado pela introdução de levotiroxina para hipotireoidismo central. É crucial iniciar a reposição de glicocorticoides antes ou junto com a levotiroxina para prevenir uma crise adrenal. A dose de prednisona 5mg/2.5mg é uma dose fisiológica de reposição.
O caso clínico apresenta uma paciente com forte suspeita de insuficiência adrenal primária (Doença de Addison), evidenciada por sintomas inespecíficos como fraqueza e sonolência, hiperpigmentação cutânea ("manchas em pele"), e achados laboratoriais clássicos de hiponatremia, hipoglicemia, ACTH elevado e cortisol baixo. A história de tuberculose é um fator de risco importante, pois a tuberculose é uma causa comum de insuficiência adrenal primária em regiões endêmicas. Um ponto crucial no manejo é a coexistência de hipotireoidismo central (TSH e T4 livre baixos). A paciente iniciou levotiroxina há 15 dias, o que pode ter precipitado ou agravado o quadro de insuficiência adrenal. A regra de ouro na endocrinologia é sempre tratar a insuficiência adrenal antes ou concomitantemente ao hipotireoidismo. A reposição de hormônio tireoidiano aumenta a demanda metabólica e a depuração do cortisol, podendo desencadear uma crise adrenal em pacientes com reserva adrenal comprometida. A terapêutica mais apropriada no momento é a introdução de glicocorticoides em dose de reposição fisiológica. A prednisona 5 mg pela manhã e 2,5 mg à noite (total de 7,5 mg/dia) é uma dose que mimetiza o ritmo circadiano do cortisol e é adequada para o tratamento de manutenção da insuficiência adrenal. Doses muito altas (como 40/20 mg) seriam para crise adrenal aguda ou condições inflamatórias graves, e o aumento da levotiroxina seria contraindicado neste cenário.
Os sinais e sintomas incluem fadiga crônica, fraqueza muscular, perda de peso, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, hipotensão, hiperpigmentação cutânea e mucosas, hiponatremia e hipercalemia.
A reposição de hormônio tireoidiano aumenta o metabolismo e a depuração do cortisol. Se o paciente tiver insuficiência adrenal não tratada, essa aceleração pode precipitar uma crise adrenal grave. Portanto, a reposição de glicocorticoides é prioritária.
A dose fisiológica de prednisona para reposição em insuficiência adrenal geralmente varia de 5 a 7,5 mg por dia, dividida em duas doses para mimetizar o ritmo circadiano do cortisol, como 5 mg pela manhã e 2,5 mg à noite.
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