IRA em Cirróticos: Diagnóstico e Manejo Inicial

UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2023

Enunciado

Uma mulher com 53 anos de idade, internada por cirrose de etiologia alcoólica e hemorragia digestiva alta, em uso de furosemida 40 mg endovenosa por dia, evoluindo com piora da função renal nos últimos 3 dias. Encontra-se em regular estado geral, ictérica 2+/4, edemaciada, sonolenta, com flapping presente. Sinais vitais: pressão arterial de 90 x 60 mmHg, FC 90 de bpm e FR de 16 irpm. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alteração. Abdome com ascite volumosa. Edema de membros inferiores de 2+/4+. Sobre a causa de injúria renal aguda (IRA) apresentada, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) Esta paciente apresenta síndrome hepatorrenal.
2. B) Esta paciente não apresenta IRA pré-renal, pois encontra-se em anasarca.
3. C) Para diferenciar causa pré-renal de hepatorrenal, deve-se dosar a fração de excreção de uréia.
4. D) Para afastar causa pré-renal, deve-se suspender o diurético e iniciar expansão com albumina.
5. E) Nesta paciente, a IRA é causada por uma síndrome compartimental abdominal.

Pérola Clínica

IRA em cirróticos: sempre afastar pré-renal com suspensão de diuréticos e expansão com albumina antes de diagnosticar SHR.

Resumo-Chave

Em pacientes cirróticos com IRA, a hipovolemia (mesmo na presença de anasarca devido à ascite) é uma causa comum e tratável. A expansão volêmica com albumina é crucial para diferenciar a IRA pré-renal da Síndrome Hepatorrenal (SHR), que é um diagnóstico de exclusão após otimização volêmica.

Contexto Educacional

A Injúria Renal Aguda (IRA) é uma complicação grave e comum em pacientes com cirrose hepática, associada a alta morbimortalidade. Sua incidência varia de 20% a 50% em pacientes internados com cirrose descompensada. É crucial para o residente saber identificar e manejar a IRA nesse grupo de pacientes, pois o diagnóstico precoce e a intervenção adequada podem mudar o prognóstico. A fisiopatologia da IRA em cirróticos é complexa, envolvendo hipovolemia intravascular efetiva (apesar do excesso de volume no terceiro espaço), disfunção circulatória e inflamação sistêmica. A diferenciação entre IRA pré-renal e Síndrome Hepatorrenal (SHR) é fundamental. A IRA pré-renal é reversível com expansão volêmica, enquanto a SHR é um diagnóstico de exclusão que reflete uma vasoconstrição renal grave e progressiva, sem resposta a fluidos. O tratamento inicial da IRA em cirróticos envolve a suspensão de diuréticos e nefrotóxicos, e a expansão volêmica com albumina. Se houver melhora da função renal, confirma-se a IRA pré-renal. Se não houver resposta, e outras causas de IRA forem excluídas, o diagnóstico de SHR pode ser considerado, exigindo tratamento específico com vasoconstritores e albumina. O prognóstico da SHR é reservado, e o transplante hepático é a única cura definitiva.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta para IRA em pacientes cirróticos?

Sinais de alerta incluem piora da função renal, oligúria, hipotensão, e sinais de descompensação hepática como encefalopatia. A presença de ascite volumosa e edema não exclui hipovolemia intravascular.

Qual a conduta inicial para diferenciar IRA pré-renal de Síndrome Hepatorrenal?

A conduta inicial é suspender diuréticos e outras drogas nefrotóxicas, e realizar expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia por 2 dias, máximo 100g/dia). A melhora da função renal após essa intervenção sugere IRA pré-renal.

Por que a fração de excreção de ureia não é útil para diferenciar IRA pré-renal de SHR?

A fração de excreção de ureia não é um bom marcador para diferenciar IRA pré-renal de SHR, pois ambos os quadros podem apresentar FEU baixa (<1%) devido à intensa vasoconstrição renal e reabsorção tubular de sódio e água.

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