UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2023
Homem, 69 anos de idade, está internado para tratamento de Covid-19 grave. Está sob ventilação mecânica, pressão controlada, com FiO² = 60%, PEEP = 12 cmH²O e relação PaO2/FiO² = 180 mmHg. Nas 24 horas subsequentes, evoluiu hemodinamicamente estável, em uso de baixa dose de noradrenalina, piora radiológica do pulmão, relação PaO²/FiO² = 140 mmHg e volume urinário de 50 mL. Exames laboratoriais: creatinina = 4,8 mg/dL, ureia = 94 mEq/L, potássio=5,8 mEq/L, HCO³=13 mEq/L. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
IRA + oligúria/anúria + hipercalemia >6,5 mEq/L ou acidose metabólica grave refratária → Indicação de hemodiálise de urgência.
O paciente apresenta injúria renal aguda (IRA) grave, evidenciada pela creatinina elevada e oligúria, acompanhada de hipercalemia e acidose metabólica severas. Essas são indicações absolutas para terapia renal substitutiva, sendo a hemodiálise a modalidade de escolha para correção rápida e eficaz dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base.
A injúria renal aguda (IRA) é uma complicação comum e grave em pacientes críticos, especialmente aqueles com COVID-19 grave e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A IRA pode levar a distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base potencialmente fatais, exigindo intervenção imediata. O reconhecimento das indicações de terapia renal substitutiva (TRS) é um pilar fundamental no manejo desses pacientes. O paciente em questão apresenta um quadro de IRA grave com oligúria acentuada, hipercalemia severa (potássio = 5,8 mEq/L) e acidose metabólica grave (HCO³ = 13 mEq/L). Essas são indicações clássicas e absolutas para o início da hemodiálise de urgência. A hipercalemia refratária e a acidose metabólica grave são condições que podem rapidamente levar a arritmias cardíacas e disfunção orgânica, necessitando de correção rápida e eficaz. A hemodiálise é a modalidade de TRS de escolha em situações de emergência devido à sua capacidade de remover solutos e fluidos de forma mais rápida e eficiente do que outras modalidades, como a diálise peritoneal. A passagem de um cateter venoso de duplo lúmen é o primeiro passo para estabelecer o acesso vascular necessário para a hemodiálise. Tentar corrigir a acidose com bicarbonato venoso ou usar diuréticos em um paciente anúrico com hipercalemia grave seria ineficaz e poderia atrasar o tratamento definitivo, com risco de vida.
As indicações clássicas incluem acidose metabólica grave refratária (pH < 7,1), hipercalemia grave refratária (> 6,5 mEq/L ou com alterações eletrocardiográficas), sobrecarga volêmica refratária a diuréticos, uremia grave (encefalopatia, pericardite, sangramento urêmico) e intoxicações dialisáveis.
A hemodiálise oferece uma correção mais rápida e eficiente dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base graves, o que é crucial em situações de emergência como hipercalemia e acidose metabólica severas. A diálise peritoneal tem uma taxa de depuração mais lenta.
O cateter venoso de duplo lúmen é o acesso vascular de escolha para hemodiálise de urgência, pois permite fluxos sanguíneos adequados para o circuito de diálise, sendo inserido em veias centrais como a jugular interna, subclávia ou femoral.
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