TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Homem, 55 anos, com histórico de doença renal crônica por glomerulonefrite e transplante renal com doador falecido há 20 meses, está internado há 3 dias devido a pneumonia comunitária. Evoluiu com choque, necessidade de intubação endotraqueal e uso de drogas vasoativas. Há 1 dia com 50 ml de diurese em 24 horas, com balanço hídrico positivo em aproximadamente 10% de seu peso corporal. Seus exames séricos mostram creatinina 4,0 mg/dL, ureia 160 mg/dL, potássio 6,6 mEq/L e bicarbonato 10,1 mmol/L. A conduta para o caso descrito é:
Hipercalemia + Acidose + Sobrecarga volêmica refratária = Hemodiálise de urgência.
O paciente apresenta indicações clássicas de terapia de substituição renal de urgência: hipercalemia grave, acidose metabólica severa e sobrecarga volêmica significativa em cenário de oligúria.
O manejo da Injúria Renal Aguda (IRA) no paciente crítico, especialmente em transplantados renais, exige reconhecimento rápido das complicações fatais. O paciente em questão apresenta uma IRA estágio 3 (KDIGO), complicada por choque séptico e pneumonia. A tríade de hipercalemia (6.6 mEq/L), acidose metabólica (Bicarbonato 10.1) e sobrecarga hídrica maciça (10% do peso) torna a diálise mandatória. A escolha da alternativa D destaca a priorização da segurança: restrição volêmica para não agravar o edema, ECG para avaliar risco iminente de parada cardíaca por potássio e hemodiálise como tratamento definitivo para os distúrbios metabólicos e volêmicos. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica (uso de drogas vasoativas), a hemodiálise contínua (CRRT) seria a modalidade ideal, mas o conceito principal avaliado é a indicação da terapia dialítica em si.
As indicações clássicas para terapia de substituição renal (TSR) de urgência são resumidas pelo mnemônico AEIOU. 'A' refere-se à acidose metabólica grave (pH < 7.1-7.2) refratária ao tratamento clínico. 'E' engloba distúrbios eletrolíticos, principalmente a hipercalemia acima de 6.5 mEq/L ou com alterações eletrocardiográficas. 'I' indica intoxicações por substâncias dialisáveis como salicilatos, lítio ou etilenoglicol. 'O' representa o 'Overload' ou sobrecarga volêmica (edema agudo de pulmão) que não responde a diuréticos. Por fim, 'U' refere-se a complicações da uremia, como pericardite, encefalopatia ou sangramentos por disfunção plaquetária. No caso clínico, o paciente apresenta acidose, hipercalemia e sobrecarga volêmica severa (10% do peso), preenchendo múltiplos critérios.
O potássio elevado (6.6 mEq/L) é uma emergência médica pois pode causar arritmias fatais, como fibrilação ventricular ou assistolia. O eletrocardiograma (ECG) é a ferramenta mais rápida para identificar sinais de toxicidade miocárdica, como ondas T apiculadas ('em tenda'), achatamento da onda P, prolongamento do intervalo PR e alargamento do complexo QRS. A presença de qualquer alteração no ECG em um contexto de hipercalemia indica a necessidade imediata de gluconato de cálcio a 10% para estabilizar a membrana dos cardiomiócitos, antes mesmo de iniciar medidas para reduzir os níveis de potássio ou a diálise.
O manejo volêmico no paciente em choque séptico com injúria renal aguda é desafiador. Embora a ressuscitação inicial exija fluidos, o acúmulo excessivo (balanço hídrico positivo > 10% do peso corporal) está associado a maior mortalidade, piora da troca gasosa e disfunção orgânica. Quando o paciente evolui com oligúria extrema (50ml/24h) e sinais claros de sobrecarga (edema, congestão), a expansão volêmica adicional é deletéria. A conduta correta envolve a restrição hídrica rigorosa e a remoção de fluido através de ultrafiltração durante a hemodiálise, visando restaurar a homeostase volêmica enquanto se mantém o suporte pressórico.
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