FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2025
Um paciente de 32 anos, previamente saudável e sem histórico de doenças cardíacas ou fatores de risco cardiovascular, é admitido com diagnóstico de sepse urinária secundária a pielonefrite. Na avaliação inicial, ele está febril, taquicardíaco e hipotenso, necessitando de reposição volêmica agressiva e uso de noradrenalina. A gasometria arterial revelou acidose metabólica com elevação do lactato. Durante a internação na UTI, exames laboratoriais demonstram elevação de troponina T de alta sensibilidade, com valores de 80 e 125 ng/L (normal < 14 ng/L), O eletrocardiograma (ECG) mostra taquicardia sinusal e alteração difusa da repolarização ventricular. O ecocardiograma apresenta fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 55%, sem alterações segmentares de contratilidade. Qual o principal diagnostico para o paciente?
Sepse grave + ↑ troponina + ECG alterado + ECO normal = Injúria miocárdica aguda por sepse.
A injúria miocárdica aguda na sepse é caracterizada pela elevação de troponinas devido a estresse miocárdico, inflamação sistêmica e disfunção microvascular, mesmo na ausência de doença coronariana obstrutiva ou disfunção ventricular significativa. É um marcador de gravidade e pior prognóstico.
A injúria miocárdica aguda é uma complicação comum e grave da sepse, caracterizada pela elevação dos biomarcadores cardíacos, como a troponina, em pacientes com infecção grave. Sua prevalência é alta em pacientes críticos e está associada a um aumento significativo da morbimortalidade, sendo um ponto crucial para a avaliação prognóstica e manejo em terapia intensiva. A fisiopatologia da injúria miocárdica na sepse é multifatorial, envolvendo inflamação sistêmica, disfunção microvascular, estresse oxidativo, toxicidade direta de mediadores inflamatórios e catecolaminas, e desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio. O diagnóstico baseia-se na elevação da troponina, mas é fundamental diferenciar de outras causas de elevação, como o infarto agudo do miocárdio. A ausência de isquemia coronariana obstrutiva e de alterações segmentares no ecocardiograma, como visto no caso, direciona para injúria miocárdica. O tratamento da injúria miocárdica na sepse é primariamente o manejo agressivo da sepse subjacente, incluindo controle do foco infeccioso, otimização hemodinâmica e suporte orgânico. Não há terapias específicas para a injúria miocárdica séptica, mas a monitorização cardíaca é essencial. O prognóstico está diretamente ligado à resolução da sepse e à extensão do dano miocárdico, sendo um indicador de gravidade que exige atenção redobrada da equipe médica.
É definida pela elevação de troponinas acima do percentil 99 do limite superior de referência, em um contexto de sepse, sem evidência de isquemia miocárdica primária.
A injúria miocárdica por sepse geralmente não apresenta alterações isquêmicas típicas no ECG (como supradesnivelamento ST ou novas ondas Q) nem alterações segmentares de contratilidade no ecocardiograma, que são comuns no IAM.
A elevação de troponina na sepse é um marcador independente de gravidade e está associada a maior mortalidade e pior prognóstico, refletindo o estresse e dano miocárdico induzidos pela resposta inflamatória sistêmica.
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