UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2020
Paciente de 66 anos, portador de insuficiência cardiaca de etilologia isquêmica, Hipertensão Arterial Sistêmica, realizou cirurgia de revascularização miocárdica há 3 meses no Hospital Universitário Presidente Dutra. Vem no ambulatório da Clínica Médica para seguimento. Tem diabetes mellitus tipo 2 há +/- 10 anos, sempre em uso de droga oral. Relata que há alguns dias, passou a apresentar suores frios ao fim da manhã. Para o diabetes, em uso otual de metformina 500mg 2x dia + glibenclamida (GBC) 10mg/dia. IMC = 31,1 kg/m² e obesidade centrípeta. Exames com glicemia de jejum = 130mg/d\\L Hb1ac=7,0%, glicemia pós-prandial = 190mg/dL, creatinina=0,8 mg/dL. Relação albumina/creatinina 68mg/g em 1° amostra e 76mg/g na 2° amostra. Qual a sua conduta para o MELHOR tratamento levando em consideração todas as suas comorbidades?
DM2 + IC ou Doença Renal → iSGLT2 é mandatório; suspender sulfonilureias se houver hipoglicemia.
Em pacientes com IC e albuminúria, os iSGLT2 reduzem hospitalizações e progressão renal, devendo substituir drogas com alto risco de hipoglicemia como a glibenclamida.
O tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 evoluiu de uma abordagem puramente glicocêntrica para uma estratégia baseada em proteção de órgãos-alvo. Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e evidência de nefropatia (albuminúria) se beneficiam enormemente do uso de inibidores de SGLT2. Esta classe de drogas não apenas auxilia no controle glicêmico, mas atua diretamente na redução da volemia e na proteção renal. Neste caso clínico, a presença de sintomas de hipoglicemia torna imperativa a suspensão da glibenclamida. A pioglitazona é contraindicada em pacientes com IC devido ao risco de retenção hídrica e exacerbação da descompensação cardíaca. Portanto, a conduta correta envolve a otimização da metformina e a introdução de um iSGLT2, visando tanto a segurança (evitar hipoglicemia) quanto a melhoria do prognóstico cardiovascular e renal do paciente.
Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), como empagliflozina e dapagliflozina, demonstraram em grandes ensaios clínicos (EMPA-REG, DAPA-HF) reduzir significativamente o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular. Eles atuam promovendo natriurese e glicosúria, o que reduz a pré e pós-carga, além de possuírem efeitos pleiotrópicos benéficos no metabolismo miocárdico e na redução da fibrose. Em pacientes com IC de fração de ejeção reduzida ou preservada, eles são agora considerados terapia de primeira linha, independentemente do controle glicêmico, devido ao seu impacto prognóstico robusto.
A glibenclamida é uma sulfonilureia de segunda geração com meia-vida longa e metabólitos ativos de excreção renal. Em pacientes idosos ou com disfunção renal, o risco de hipoglicemia grave e prolongada é significativamente aumentado. Os sintomas relatados pelo paciente (suores frios ao fim da manhã) são sugestivos de episódios hipoglicêmicos. As diretrizes atuais recomendam evitar o uso de glibenclamida nessa população, preferindo agentes com menor risco de hipoglicemia, como iSGLT2, iDPP4 ou análogos de GLP-1, especialmente quando há comorbidades cardiovasculares associadas.
A presença de albuminúria (relação albumina/creatinina entre 30-300 mg/g caracteriza microalbuminúria) indica lesão renal precoce. O manejo envolve o controle rigoroso da pressão arterial, preferencialmente com IECA ou BRA, e o controle glicêmico. Atualmente, os iSGLT2 são fundamentais no tratamento da nefropatia diabética, pois reduzem a pressão intraglomerular e a proteinúria, retardando a progressão para doença renal terminal. A otimização da metformina até a dose máxima tolerada (geralmente 2g/dia) também é recomendada, desde que a função renal (ritmo de filtração glomerular) permita.
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