Manejo de iSGLT2 no Perioperatório: Prevenção de Cetoacidose

HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2026

Enunciado

Homem de 63 anos, com diabetes tipo 2 controlado (HbA1c: 7,1%), em uso de metformina e dapagliflozina, é internado para artroplastia eletiva de quadril. Está em jejum há 12 horas, glicemia capilar de 148 mg/dL e exames laboratoriais normais. O anestesista responsável questiona sobre a segurança do uso pré-operatório da dapagliflozina (inibidor de SGLT2). Considerando as evidências atuais e as recomendações de sociedades médicas, qual é a conduta mais adequada em relação ao uso de iSGLT2 no perioperatório?

Alternativas

1. A) Manter dapagliflozina até o dia da cirurgia, já que o risco de hipoglicemia perioperatória é menor em comparação a outras drogas orais.
2. B) Suspender a dapagliflozina apenas no dia do procedimento, visto que o jejum prolongado associado ao uso não aumenta risco metabólico relevante.
3. C) Suspender o iSGLT2 pelo menos 3 dias antes da cirurgia eletiva, devido ao risco aumentado de cetoacidose diabética euglicêmica no perioperatório.
4. D) Evitar o uso de insulina no perioperatório de pacientes em uso crônico de iSGLT2, pois essa combinação potencializa o risco de cetoacidose diabética euglicêmica.

Pérola Clínica

Cirurgia eletiva → Suspender iSGLT2 3-4 dias antes para evitar cetoacidose euglicêmica.

Resumo-Chave

Os inibidores de SGLT2 devem ser suspensos dias antes de procedimentos cirúrgicos devido ao risco de cetoacidose diabética com níveis glicêmicos normais ou levemente elevados, desencadeada pelo estresse metabólico e jejum.

Contexto Educacional

O manejo perioperatório do paciente com diabetes tipo 2 evoluiu significativamente com a popularização dos inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2). Embora tragam benefícios cardiovasculares e renais, essas drogas apresentam um risco peculiar de cetoacidose diabética euglicêmica (CADe). A CADe é perigosa justamente por não apresentar a hiperglicemia marcante típica da cetoacidose clássica, o que pode levar médicos desavisados a ignorar sintomas como náuseas, vômitos e acidose metabólica no pós-operatório. A recomendação de suspensão de 3 dias baseia-se na farmacocinética dessas drogas e na necessidade de restaurar a sinalização normal da insulina antes do estresse metabólico cirúrgico. Além da suspensão, é fundamental que a equipe de anestesia e clínica médica realize a monitorização de corpos cetônicos se o paciente apresentar mal-estar inexplicado ou acidose com hiato aniônico aumentado, independentemente do valor da glicemia capilar.

Perguntas Frequentes

Por que os iSGLT2 causam cetoacidose euglicêmica no perioperatório?

Os inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina e empagliflozina) promovem a excreção renal de glicose, o que reduz os níveis de insulina circulante e aumenta os níveis de glucagon. No perioperatório, o estresse cirúrgico e o jejum prolongado aumentam os hormônios contrarreguladores, estimulando a lipólise e a cetogênese. Como a droga continua forçando a glicosúria, os níveis séricos de glicose podem permanecer normais (<250 mg/dL), mascarando o diagnóstico de cetoacidose, o que atrasa o tratamento e aumenta a morbidade.

Qual o tempo recomendado de suspensão dos iSGLT2 antes de cirurgias?

As diretrizes atuais, incluindo recomendações da FDA e da Sociedade Brasileira de Diabetes, sugerem a suspensão dos inibidores de SGLT2 pelo menos 3 a 4 dias antes de cirurgias eletivas de médio ou grande porte. Para a canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina, a recomendação padrão é de 3 dias de suspensão. Se o paciente for submetido a um procedimento de urgência e estiver em uso da droga, deve-se monitorar rigorosamente o equilíbrio ácido-básico e a presença de cetonas no sangue ou urina.

Como deve ser o manejo da glicemia após suspender o iSGLT2?

Após a suspensão do iSGLT2 no pré-operatório, a glicemia deve ser monitorada e, se necessário, controlada com insulina de ação intermediária ou longa (basal) ou doses ajustadas de outros antidiabéticos orais que não possuam contraindicações perioperatórias (como a metformina, que também deve ser suspensa em cirurgias de grande porte ou com risco de disfunção renal). O objetivo é manter a glicemia entre 140-180 mg/dL no paciente internado, evitando tanto a hiperglicemia excessiva quanto a hipoglicemia.

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