SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Considere uma paciente de 54 anos de idade, diabética (HbA1c = 8,2%), cardiopata isquêmica com infarto agudo do miocárdio prévio e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Encontra-se em tratamento para diabetes com metformina 850 mg três vezes ao dia e glibenclamida 5 mg pela manhã. No exame físico, chama a atenção a presença de manchas hiperpigmentadas/escurecidas em áreas de dobras. A respeito desse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatados, bem como nas últimas diretrizes mundiais relacionadas ao tratamento da diabetes, publicadas em 2019, julgue o item a seguir. Nesse caso, é correto suspender a glibenclamida e associar dapaglifozina (um agonista do GLP-1 - receptor 1 glucagon like peptídeo) ao tratamento com metformina.
Dapagliflozina = Inibidor SGLT2 (Glicosúrico) ≠ Agonista GLP-1 (Incretinomimético).
A dapagliflozina é um inibidor do SGLT2, indicado para pacientes com IC e DM2, mas o enunciado erra ao classificá-la como um agonista do receptor GLP-1.
O manejo do paciente com Diabetes Mellitus tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida, como infarto prévio e insuficiência cardíaca, exige uma abordagem que vá além do controle da hemoglobina glicada. As diretrizes atuais priorizam o uso de fármacos com benefício cardiovascular comprovado. Para pacientes com IC e fração de ejeção reduzida, os inibidores de SGLT2 são a escolha preferencial após a metformina, ou mesmo em conjunto com ela. A glibenclamida, uma sulfonilureia, deve ser evitada nesses casos devido ao alto risco de hipoglicemia, ganho de peso e ausência de benefícios cardiovasculares. A questão ressalta a importância da precisão farmacológica: embora a dapagliflozina fosse uma excelente troca para a glibenclamida neste cenário clínico, a afirmação está incorreta ao classificá-la erroneamente como um agonista do receptor GLP-1, demonstrando a necessidade de domínio sobre as classes terapêuticas modernas.
A dapagliflozina pertence à classe dos inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2). Ela atua no túbulo contorcido proximal do néfron, bloqueando a reabsorção de glicose filtrada, o que resulta em glicosúria e redução dos níveis glicêmicos de forma independente da insulina. Além do controle glicêmico, promove natriurese e redução da pressão intraglomerular, conferindo proteção renal e cardiovascular. Este mecanismo é distinto dos agonistas de GLP-1, que são incretinomiméticos. A redução da pré e pós-carga decorrente da diurese osmótica é um dos fatores que explicam seu benefício em pacientes com insuficiência cardíaca.
Estudos clínicos robustos demonstraram que os inibidores de SGLT2 reduzem significativamente o risco de morte cardiovascular e o agravamento da insuficiência cardíaca, independentemente da presença de diabetes. Seus efeitos benéficos na IC envolvem a redução da congestão sistêmica via natriurese, melhora do metabolismo energético miocárdico e redução da fibrose cardíaca. Em pacientes com HFrEF, como o caso descrito, a dapagliflozina é uma terapia de primeira linha para reduzir hospitalizações e melhorar a sobrevida, tornando-se um pilar fundamental do tratamento contemporâneo da insuficiência cardíaca associada ou não ao diabetes mellitus tipo 2.
Os inibidores de SGLT2 (ex: dapagliflozina, empagliflozina) agem nos rins promovendo glicosúria. Já os agonistas do receptor de GLP-1 (ex: liraglutida, semaglutida) são medicamentos que estimulam a secreção de insulina dependente de glicose, suprimem o glucagon, retardam o esvaziamento gástrico e promovem saciedade central. Ambas as classes têm benefícios cardiovasculares comprovados, mas os inibidores de SGLT2 têm um papel mais consolidado e superior na redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca e na proteção renal, enquanto os GLP-1 RA são frequentemente preferidos para perda de peso e redução de eventos ateroscleróticos isquêmicos.
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