AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025
Paciente feminina, 22 anos, dá entrada no pronto-socorro trazida pelo SAMU com quadro de ingesta de cerca de 200 mL de substância cáustica há cerca de 45 minutos. Apresenta queixa de dor orofaríngea, sialorreia e disfagia. Ao exame encontra-se lúcida, corada, estável hemodinamicamente e levemente dispneica. Ausculta torácica com MV positivo bilateral com sibilos difusos. Abdome plano, flácido e indolor, sem sinais de peritonismo. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo: I. A abordagem inicial desta paciente envolve a introdução de sonda nasogástrica e infusão de 1000 mL de soro fisiológico 0,9% para lavagem gástrica. II. A avaliação inicial envolve a realização de exame radiográfico, preferencialmente uma tomografia computadorizada de tórax e abdome com contraste intravenoso e oral. III. Endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente para esta paciente, com menos de 6 horas da admissão, com o intuito de avaliar a intensidade da isquemia da mucosa. IV. As lesões desta paciente podem ser graduadas endoscopicamente através da classificação de Zargar e esta graduação norteia o tratamento subsequente. Estão corretas as assertivas:
Cáusticos → TC precoce + EDA (12-24h) + Zargar; Lavagem e vômitos são PROIBIDOS.
O manejo de ingestão cáustica foca na avaliação da extensão da lesão por TC e EDA (Zargar), sendo contraindicadas manobras que aumentem o tempo de contato ou risco de perfuração.
A ingestão de substâncias cáusticas (ácidos ou álcalis fortes) causa danos teciduais imediatos por necrose de liquefação (álcalis) ou coagulação (ácidos). O manejo inicial deve focar na estabilização das vias aéreas, já que o edema de glote é uma complicação precoce comum. A avaliação da extensão da lesão é o pilar do tratamento subsequente. A endoscopia digestiva alta continua sendo o padrão-ouro para avaliação da mucosa, mas deve ser evitada entre o 5º e o 15º dia após a ingestão, período em que a parede esofágica está mais fragilizada devido à fase de cicatrização (tecido de granulação), aumentando o risco de perfuração iatrogênica. O acompanhamento a longo prazo é necessário devido ao risco de estenoses esofágicas e ao aumento significativo da incidência de carcinoma espinocelular de esôfago.
A lavagem gástrica e a indução de vômitos são absolutamente contraindicadas após a ingestão de substâncias cáusticas por dois motivos principais. Primeiro, essas manobras reexpõem a mucosa do esôfago e da orofaringe ao agente agressor, causando uma 'segunda passagem' da substância e agravando as lesões térmicas e químicas. Segundo, a introdução de uma sonda nasogástrica em um tecido agudamente fragilizado e possivelmente necrótico aumenta drasticamente o risco de perfuração esofágica ou gástrica. Além disso, a tentativa de neutralização química (ex: dar vinagre para base) deve ser evitada, pois a reação química resultante é exotérmica, gerando calor que agrava a lesão tecidual.
A Tomografia Computadorizada de tórax e abdômen com contraste intravenoso tornou-se uma ferramenta essencial na avaliação inicial da ingestão cáustica grave. Diferente da endoscopia, que avalia apenas a superfície da mucosa, a TC permite avaliar a espessura da parede visceral e a presença de inflamação perivisceral, necrose transmural ou ar extraluminal (indicando perfuração). A TC é particularmente útil para identificar pacientes que necessitam de cirurgia de emergência imediata (como esofagectomia ou gastrectomia) devido à necrose transmural, mesmo antes que sinais clínicos de peritonite se tornem evidentes, apresentando alta sensibilidade para prever complicações graves.
A Classificação de Zargar é utilizada durante a endoscopia digestiva alta (idealmente realizada entre 12 e 24 horas após a ingestão) para graduar a gravidade da lesão mucosa. Lesões Grau 0 (normal), 1 (edema e hiperemia) e 2a (ulcerações superficiais) geralmente têm excelente prognóstico e podem receber alta com dieta líquida. Lesões Grau 2b (ulcerações profundas ou circunferenciais) e Grau 3a (pequenas áreas de necrose focal) apresentam alto risco de formação de estenose crônica e requerem internação para suporte e monitorização. Já o Grau 3b (necrose extensa) indica alto risco de perfuração e frequentemente exige intervenção cirúrgica, apresentando mortalidade elevada.
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