Infertilidade Tuboperitoneal: Diagnóstico e Conduta Cirúrgica

UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2022

Enunciado

A paciente A.F., 27 anos, e seu marido L.O., 30 anos, vêm ao consultório com desejo gestacional. Usuária de contracepção hormonal desde os 18 anos de idade refere ter parado o uso há 1 ano e 6 meses. Desde então manteve ciclos regulares de 26 dias e com boa frequência sexual durante período fértil. No retorno após a investigação inicial, recebemos o exame de histerossalpingografia com laudo: “trompas fixas e elevadas, com passagem de contraste bilateral”. Em exame de imagem, consta a seguinte anotação no laudo: “sinais de aderências peritubárias bilateralmente”. Além desses exames, o espermograma realizado há menos de 1 mês mostra 73 milhões de espermatozoides por ml e 43% móveis. A partir do caso descrito, é correto afirmar:

Alternativas

1. A) Sendo um casal jovem, em especial a mulher que tem menos de 35 anos, pode-se orientar o período fértil e recomendar tentativa espontânea por 6 meses. 
2. B) Uma boa alternativa para aumentar as chances de gestação desse casal é utilizar indutores de ovulação como o citrato de clomifeno. 
3. C) Considerando a passagem de contraste bilateral na histerossalpingografia, pode-se considerar o exame como normal e descartar o fator tubário como causa da infertilidade.
4. D) Apesar de ser uma cirurgia e, sendo assim, um procedimento invasivo, a videolaparoscopia pode ser uma boa opção terapêutica para esse casal. 
5. E) A fertilização in vitro é uma opção descartada pelo fato de ser um casal muito jovem e também por se tratar de um tratamento de alto custo. 

Pérola Clínica

Trompas pérvias porém fixas/elevadas na HSG → Sugere fator peritoneal (aderências) → Videolaparoscopia.

Resumo-Chave

A permeabilidade tubária (passagem de contraste) não garante funcionalidade; a posição anômala das trompas na histerossalpingografia indica aderências peritubárias, sendo a videolaparoscopia o padrão-ouro para diagnóstico e tratamento.

Contexto Educacional

A investigação da infertilidade conjugal deve ser sistemática, avaliando os fatores ovulatório, tuboperitoneal, uterino e masculino. A histerossalpingografia (HSG) é o exame inicial para avaliação tubária, apresentando alta sensibilidade para obstruções, mas limitada para aderências. O sinal de 'trompas fixas' ou o acúmulo de contraste em lojas (Cotte retardado positivo mas anômalo) aponta para o fator peritoneal. Neste caso clínico, apesar da permeabilidade bilateral e do espermograma normal, o tempo de tentativa (18 meses) e os achados de imagem justificam a intervenção. A videolaparoscopia permite a visualização direta da pelve, estadiamento de possível endometriose e a realização de procedimentos como salpingólise e fimbrioplastia, otimizando as chances de concepção natural antes de partir para técnicas de reprodução assistida de alta complexidade.

Perguntas Frequentes

O que significa trompas fixas e elevadas na histerossalpingografia?

Esse achado sugere fortemente a presença de aderências peritubárias ou pélvicas. Mesmo que haja passagem de contraste (permeabilidade preservada), as aderências podem distorcer a anatomia, impedir a captação do óvulo pelas fímbrias ou dificultar a motilidade tubária, configurando um fator tuboperitoneal de infertilidade.

Quando indicar videolaparoscopia em pacientes com infertilidade?

A videolaparoscopia está indicada quando há suspeita de fator peritoneal (como endometriose ou aderências sugeridas pela HSG), na presença de massas anexiais, ou em casos de infertilidade sem causa aparente (ISCA) após propedêutica básica negativa, permitindo diagnóstico e tratamento simultâneo (ex: lise de aderências).

A fertilização in vitro (FIV) é sempre a primeira escolha no fator tubário?

Não necessariamente. Em pacientes jovens com patologia tuboperitoneal passível de correção cirúrgica (como aderências leves a moderadas), a videolaparoscopia pode restaurar a fertilidade natural. A FIV é preferida em casos de obstrução tubária distal grave (hidrossalpinge), idade materna avançada ou falha na cirurgia prévia.

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