USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Mulher de 36 anos, nuligesta, deseja engravidar. Refere 2 a 3 relações pênis-vagina por semana, sem uso de métodos contraceptivos há 2 anos. Ciclos menstruais regulares. Nega queixas. Nega vícios ou uso de medicações. Exame físico geral e ginecológico sem alterações. Parceiro com 39 anos, sem doenças crônicas. Nega vícios e uso de medicações. Exames complementares: Parceiro: espermograma 1 (critérios de normalidade da OMS, 2021): volume de 4,7 mL, 1,6 milhões de espermatozoides/mL, 5% de motilidade progressiva, 1% de formas normais e 58% de vitalidade. Espermograma 2, realizado cerca de 3 meses após com parâmetros similares. Paciente: histerossalpingografia e ultrassonografia transvaginal sem anormalidades. Qual a abordagem terapêutica mais efetiva para este casal?
Infertilidade masculina grave (oligo/asteno/teratozoospermia) → ICSI é a abordagem mais efetiva.
Diante de infertilidade masculina grave, caracterizada por oligozoospermia, astenozoospermia e teratozoospermia acentuadas, a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI) é a técnica de reprodução assistida mais efetiva. Outras abordagens, como coito programado ou inseminação intrauterina, teriam taxas de sucesso muito baixas devido à severidade do fator masculino.
A infertilidade afeta cerca de 15% dos casais, e o fator masculino contribui em aproximadamente metade dos casos. O espermograma é o exame fundamental para a avaliação da fertilidade masculina, e sua interpretação deve seguir os critérios atualizados da Organização Mundial da Saúde (OMS). Alterações como oligozoospermia (baixa concentração), astenozoospermia (baixa motilidade) e teratozoospermia (morfologia anormal) podem indicar infertilidade masculina, sendo a gravidade dessas alterações determinante para a escolha da conduta. Em casos de infertilidade masculina grave, onde os parâmetros seminais estão significativamente abaixo do normal, as técnicas de reprodução assistida de baixa complexidade, como a indução da ovulação com coito programado ou a inseminação intrauterina (IIU), apresentam taxas de sucesso muito baixas. Nesses cenários, a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI), realizada no contexto da Fertilização in vitro (FIV), é a abordagem mais efetiva. A ICSI permite que um único espermatozoide seja injetado diretamente no óvulo, superando as barreiras de fertilização impostas pela baixa qualidade seminal. Para residentes, é crucial reconhecer a gravidade do fator masculino no espermograma e indicar a terapia mais apropriada. A compreensão das diferentes técnicas de reprodução assistida e suas indicações específicas é essencial para o manejo de casais inférteis, otimizando as chances de gravidez e evitando tratamentos ineficazes que prolongam o sofrimento do casal.
Segundo a OMS (2021), os valores de referência para normalidade do espermograma incluem: volume ≥ 1.4 mL, concentração ≥ 16 milhões de espermatozoides/mL, motilidade progressiva total ≥ 30%, e morfologia normal ≥ 4% (critérios estritos de Kruger).
Oligozoospermia é a baixa concentração de espermatozoides; astenozoospermia é a baixa motilidade espermática; e teratozoospermia é a alta proporção de espermatozoides com morfologia anormal. A combinação dessas alterações indica infertilidade masculina grave.
A ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide) é a técnica mais efetiva porque permite a seleção de um único espermatozoide e sua injeção direta no citoplasma do óvulo, contornando problemas graves de concentração, motilidade e morfologia que impediriam a fertilização natural ou por FIV convencional.
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