USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Nuligesta, 24 anos, há um ano tenta engravidar sem sucesso. Apresenta ciclos menstruais de 27 a 29 dias, com fluxo normal. Tem atividade sexual regular, com relação pênis vagina quatro vezes na semana. Marido, 28 anos, tem três filhos de outro relacionamento e nega comorbidades. Exames complementares: FSH 5,4 mUl/mL (2,8 a 14,4 mUl/mL), TSH μUl/mL (0,3 a 4,0 μUl/mL). Ultrassonografia transvaginal com útero e ovários normais e contagem de folículos antrais de 9 em cada ovário, imagem hipoecogênica alongada em topografia de anexo esquerdo. Histerossalpingografia com cavidade uterina normal, trompa direita filiforme e trompa esquerda dilatada, sem passagem de contraste bilateralmente. Espermograma com volume de 2mL, 16 milhões de espermatozoides/mL, 50% vivos, 30% de motilidade progressiva e 5% normais (critério de Kruger).Qual é o melhor tratamento para esse casal?
Infertilidade por fator tubário bilateral (hidrossalpinge) + fator masculino leve → FIV após salpingectomia para otimizar resultados.
O casal apresenta infertilidade por fator tubário bilateral (hidrossalpinge à esquerda e obstrução bilateral na HSG) e um fator masculino leve (oligozoospermia e motilidade reduzida). A Fertilização in vitro (FIV) é o tratamento de escolha para fator tubário. A salpingectomia pré-FIV é recomendada em casos de hidrossalpinge para melhorar as taxas de sucesso da FIV, pois o líquido da hidrossalpinge pode ser embriotóxico.
A infertilidade é definida como a incapacidade de conceber após 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas para mulheres com menos de 35 anos, ou 6 meses para mulheres com 35 anos ou mais. A investigação da infertilidade é complexa e envolve a avaliação de fatores femininos (ovulatórios, tubários, uterinos) e masculinos. No caso apresentado, temos um fator tubário bilateral evidente pela histerossalpingografia, com a presença de hidrossalpinge à esquerda, e um fator masculino leve, caracterizado por oligozoospermia e motilidade espermática ligeiramente reduzida. O fator tubário bilateral, especialmente com hidrossalpinge, é uma indicação clara para a Fertilização in vitro (FIV), pois a obstrução impede o encontro dos gametas e a migração do embrião. A hidrossalpinge, além de obstruir, pode liberar um líquido tóxico para o útero, prejudicando a implantação embrionária. Por isso, a salpingectomia (remoção da trompa afetada) antes da FIV é uma conduta recomendada para otimizar as taxas de sucesso do tratamento. Tratamentos de baixa complexidade, como coito programado ou inseminação intrauterina, não seriam eficazes diante da obstrução tubária bilateral. O espermograma, avaliado pelos critérios de Kruger, fornece informações detalhadas sobre a morfologia espermática, que, juntamente com a concentração e motilidade, guiam a decisão terapêutica. O domínio desses conceitos é fundamental para a prática clínica em reprodução assistida e para o sucesso em provas de residência médica.
A hidrossalpinge bilateral impede a gravidez natural porque as trompas de Falópio estão obstruídas e dilatadas, impedindo o encontro do óvulo com o espermatozoide e a passagem do embrião para o útero. O tratamento de escolha para infertilidade nesses casos é a Fertilização in vitro (FIV).
A salpingectomia (remoção da trompa) antes da FIV é importante porque o líquido acumulado na hidrossalpinge pode refluir para a cavidade uterina, sendo embriotóxico e reduzindo as taxas de implantação e gravidez na FIV. A remoção da trompa doente melhora significativamente o prognóstico da FIV.
O critério de Kruger avalia a morfologia espermática de forma rigorosa, sendo um dos parâmetros mais preditivos para o potencial de fertilização. Valores abaixo de 4% de formas normais são considerados teratozoospermia grave, enquanto 5% (como no caso) indica uma morfologia limítrofe, contribuindo para o fator masculino leve.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo